Zaostrzenie w czasie epidemii, na które się narażamy odstawiając leki, oznacza konieczność kontaktu ze służbą zdrowia, co jest największym czynnikiem ryzyka infekcji COVID-19 – mówi prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska.
Jacek Hołub: Pani Profesor, wielu pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit przyjmuje sterydy, leki immunosupresyjne lub jest w terapii biologicznej. Czy są dla nich jakieś szczególne zalecenia, w jaki sposób powinni chronić się przed zakażeniem COVID-19?
Prof. Grażyna Rydzewska: – Uważamy, że zalecenia dla pacjentów powinni przekazywać lekarze. Opublikowaliśmy je dla nich w „Przeglądzie Gastroenterologicznym”, są również dostępne na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Nie ma jednych ogólnych zaleceń dla wszystkich. Pacjenci są podzieleni na grupy ryzyka. W grupie wysokiego ryzyka są osoby starsze, przyjmujące steroidy i mające choroby współistniejące. W czasie pandemii powinny być one bezwzględnie izolowane, unikać kontaktu z innymi i skrupulatnie przestrzegać zaleceń epidemiologicznych. Pacjenci nieco niższego ryzyka, to osoby leczone immunosupresyjnie i biologicznie. Powinni stosować się do podstawowego reżimu sanitarnego tak jak wszyscy: nosić maseczki, myć ręce i jeśli to nie jest konieczne, unikać kontaktu ze służbą zdrowia.
Generalnie leki biologiczne plasują się nieźle na firmamencie leków stosowanych w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit w czasie pandemii. Najgorzej wypadają steroidy, a największym czynnikiem ryzyka, tak jak wspomniałam, jest niestety kontakt ze służbą zdrowia. Dlatego zachęcamy do korzystania z e-porad i konsultacji telefonicznych.
Czy terapia lekami immunosupresyjnymi powinna być kontynuowana?
– Nie rekomendujemy odstawiania leków immunosupresyjnych. Jeżeli są odstawiane, to należy to robić bardzo rozsądnie, wyłącznie po konsultacji z lekarzem prowadzącym, specjalistą, niekoniecznie lekarzem rodzinnym. Nie ma żadnych dowodów na to, że immunosupresja w jakikolwiek sposób sprzyja zakażeniu koronowirusem. A zaostrzenie w czasie epidemii, na które się narażamy odstawiając leki, oznacza konieczność kontaktu ze służbą zdrowia, co jest największym czynnikiem ryzyka infekcji COVID-19.
Leki biologiczne są dla nas bezpieczne?
– Nie ma żadnych informacji, które potwierdzałyby tezę, że leki biologiczne szkodzą. Wręcz odwrotnie. W leczeniu infekcji koronawirusowej stosujemy niektóre leki biologiczne, na przykład tocilizumab (wykorzystywany w leczeniu w reumatoidalnego zapalenia stawów – red.). Wydaje nam się, że leki biologiczne działając przeciwzapalnie mają nawet działanie ochronne. Generalnie zachęcamy do tego, żeby nie panikować i nie odstawiać leków, które pomagają.
Natomiast u niektórych pacjentów w starszym wieku, szczególnie obciążonych chorobami, być może nie powinno się stosować terapii skojarzonej, czyli „biologii” razem z immunosupresją. Należy przedyskutować to z lekarzem. Rekomendujemy, żeby na czas pandemii tacy chorzy zostali tylko na leczeniu biologicznym.
Terapia biologiczna wiąże się z koniecznością częstszych wizyt w szpitalu.
– Narodowy Fundusz Zdrowia w czasie pandemii poszedł pacjentom w programach lekowych na rękę wydłużając okres, na który mogą otrzymać leki. Jeśli więc pacjent jest w remisji i bierze adalimumab czy ustekinumab w postaci podskórnej, może dostać lek nawet na pół roku. To bardzo wygodne i dla nas, i dla chorych, którzy nie muszą tak często przyjeżdżać do ośrodka, co jest teraz kłopotliwe.
Wydaje się, że leki podskórne są pod tym względem lepsze, ale jeżeli pacjent jest ustawiony prawidłowo i jest w remisji na leku dożylnym, np. infliksimabie czy wedolizumabie, to nie zalecamy jego odstawienia. Ustekinumab i adalimumab jest więc wskazany jako lek z wyboru jeżeli zaczynamy nowe leczenie biologiczne, bo jest podawany podskórnie i wizyty będą rzadsze. Wedolizumab, który ma z kolei nieco inne działanie, głównie na jelita, też jest dobrym wyborem, ponieważ pozbawiony jest działań niepożądanych ogólnoustrojowych i nie sprzyja tak mocno infekcjom.
Podstawowym lekiem stosowanym w NZJ jest mesalazyna (asamax, salofalk, pentasa). Czy w czasie pandemii jest ona dla nas bezpieczna?
– Mesalazyna należy do leków bardzo bezpiecznych, wręcz o działaniu ochronnym. Natomiast bezpiecznym steroidem jest budezonid. Jeżeli chory jest w zaostrzeniu, zachęcamy do rozpoczynania leczenia od budezonidu, a nie od steroidów systemowych. Czasami nie da się uniknąć ich stosowania, ale jest to naszym celem.
Budezonid jest bezpieczny w zaostrzeniu choroby?
– Jeżeli tylko to jest możliwe, bo nie w każdym przypadku budezonid da radę, to zdecydowanie rekomendujemy rozpoczynanie terapii zaostrzenia budezonidem, zarówno w chorobie Leśniowskiego-Crohna, jak i budezonidem MMX we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.
Chciałam powiedzieć o ważnej alternatywie. Występujemy do NFZ o finansowanie w czasie pandemii leczenia dietą razem z Modulenem, szczególnie dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Pisaliście państwo o tym szeroko w kwartalniku i na stronie „J-elity”. Prowadzimy takie leczenie w naszym ośrodku. Według niektórych badań program ten może indukować remisję podobnie silnie jak steroidy. Dlatego proponujemy ModuLife naszym pacjentom w zaostrzeniu i mamy dla nich Modulen. Na razie nie jest refundowany, ale część pacjentów będzie go mogła otrzymać od nas bezpłatnie. Staramy się też o refundację Modulenu na okres pandemii. Byłaby to dobra alternatywa dla steroidów.
Co powinni zrobić chorzy z NZJ, którzy w czasie pandemii wpadli w zaostrzenie. Jechać na SOR?
– Mam nadzieję, że większość pacjentów jest leczona w wyspecjalizowanych ośrodkach dla chorych z NChZJ. Jeśli tak nie jest, to wiedzą, gdzie taki ośrodek się znajduje. W przypadku zaostrzenia radziłabym telefoniczny kontakt z ośrodkiem. Wszyscy udzielamy teleporad, rejestracje są czynne. Proszę pamiętać, że wyjazd na SOR naraża chorego na kontakt z wieloma różnymi pacjentami.
Czy poradnia przy szpitalu MSWiA, który w związku z pandemią został przekształcony w zakaźny, przyjmuje pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit?
– Mimo specjalnego trybu funkcjonowania, dwa razy w tygodniu uruchomiliśmy poradnię dla pacjentów, których trzeba zbadać, zrobić im USG. Nasza poradnia działa teraz w innej lokalizacji, przy ul. Sandomierskiej. Inne ośrodki, które nie są przeznaczone do leczenia zakażonych koronawirusem powinny działać nawet w większym zakresie.
W razie zaostrzenia proponowałabym więc jak najszybszy kontakt telefoniczny ze specjalistą i po konsultacji telefonicznej zrobienie tego, co radzi lekarz. My tak robimy. Pacjenci dzwonią do naszej rejestracji, umawiamy z lekarzem rozmowę i lekarz kwalifikuje, czy wystarczy e-porada i zmiana leku, czy też pacjent musi do nas przyjść, zostać zbadany. Wtedy podejmujemy decyzję, czy konieczna jest hospitalizacja, należy leczyć ambulatoryjnie, czy też zakwalifikować do leczenia biologicznego.
Czy w innych ośrodkach kontynuowana jest terapia biologiczna i funkcjonują teleporady?
– Trudno mi to sprawdzać, ale na pewno tak. Nie wyobrażam sobie, żeby pacjenci mogli zostać teraz pozbawieni opieki. Poza nami i Krakowem nie znam ośrodków leczenia biologicznego, które są przeznaczone dla zakażonych koronawirusem. My mamy duży szpital, oddzielne budynki i udało nam się bezpiecznie, w oddzielnym budynku wydzielić miejsce na terapię biologiczną.
Czy ma Pani Profesor informacje jak zakażenie COVID-19 znoszą pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna?
– Ukazały się publikacje dotyczące Włoch i Chin. ECCO (zrzeszająca lekarzy organizacja European Crohn’s and Colitis Organisation – red.) uruchomiła stronę na której możemy rejestrować, oczywiście anonimowo, pacjentów z NChZJ, którzy przeszli zakażenie. Niedługo zapewne zobaczymy wyniki.
Na świecie zauważono ciekawą rzecz, nie wiem na ile ona ma znaczenie, ale to pocieszające dla pacjentów, że zarówno w kohorcie zakażonych COVID-19 z włoskiego Bergamo, jak i w kohortach chińskich, wśród masy zarażonych nie zaobserwowano chorych z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit.
Z czego to wynika?
– Być może tylko ze statystyki. Jeżeli w Polsce na 38 mln mieszkańców zakażonych koronawirusem jest 15 tys. osób, to z rachunku prawdopodobieństwa wynika, że wśród 200 tys. pacjentów z NChZJ możemy nie mieć żadnego zarażonego. Ale statystyka to nie wszystko. Wydaje się, że pacjenci z NChZJ na ogół lepiej stosują się do zaleceń epidemiologicznych, bo wiedzą, że to ważne. W większości to ludzie młodzi, lepiej wyedukowani, bo zmagają się z chorobą przewlekłą. To też może mieć znaczenie. Trzecim czynnikiem jest ochronne działanie przyjmowanych leków przeciwzapalnych. Może to kwestia szybkiego wytworzenia przeciwciał i zwalczenia wirusa dzięki terapii. Dlatego zalecamy nieodstawianie leków. Zachęcamy też pacjentów z NChZJ do sprawdzenia po jakimś czasie poziomu przeciwciał przeciw koronawirusowi. My robimy to rutynowo naszym pacjentom w terapii biologicznej.
W jakim celu?
– Po to, żeby zobaczyć, czy naprawdę nie chorują, czy też może przechodzą COVID-19 bezobjawowo, ze względu na leki przeciwzapalne. Tego nie wiemy. Tu jest wciąż wiele zagadek. Myślę, że waga tego typu danych będzie bardzo duża. Dlatego zaapelowaliśmy do wszystkich ośrodków leczenia biologicznego w Polsce i zwracam się też do pacjentów z NChZJ o zgłaszanie się do nas, jeśli byli zakażeni. Prosimy wysłać taką informację mailem na mój adres: grazyna.rydzewska@cskmswia.pl razem z podstawowymi danymi (rozpoznanie, wiek, leczenie NChZJ, przebieg COVID-19).
Czy jest coś, co mogą robić chorzy na NZJ, żeby zwiększyć swoją odporność na zakażenie koronawirusem?
– Unikanie kontaktu ze służbą zdrowia, przyjmowanie leków oraz zdrowy tryb życia i dobre odżywianie. Tylko to. Nie ma innych sposobów. Przestrzegam przed różnymi pseudospecyfikami podnoszącymi odporność, bo takich nie ma. Gdyby to było takie proste, to nie mielibyśmy kłopotów z pandemią.
Natomiast wszyscy, nie tylko chorzy, także lekarze, mają coraz więcej zachowań depresyjnych. To normalne, świat się zmienił. Dla wielu osób zmieniło się wszystko; sposób funkcjonowania, część z nas przestała zarabiać, straciła pracę, sytuacja wielu rodzin się pogorszyła. Zachęcam do kontaktów z psychologami. Nasza pani doktor psycholog udziela e-konsultacji.
„J-elita” oferuje chorym bezpłatne porady psychologiczne – telefonicznie i online.
– To naprawdę bardzo ważne, bo spotkała nas sytuacja wyjątkowa, z jaką nie mieliśmy dotychczas do czynienia.
Zespół pod kierunkiem Pani Profesor prowadzi innowacyjne badania polegające na podawaniu zakażonym COVID-19 osocza ozdrowieńców. Czy taka terapia jest skuteczna?
– Jesteśmy dużym szpitalem, z potencjałem klinicznym, staramy się robić wszystko, żeby pomóc pacjentom. Stosujemy wszelkie dostępne metody. Mamy hydrochlorochinę, azytromycynę, stosujemy tocilizumab, komórki macierzyste, osocze… co i tak nie jest w stanie zwalczyć totalnie koronawirusa. Niestety z pandemią pożegnamy się dopiero wtedy, gdy będzie szczepionka. Innego leczenia nie ma. Natomiast podawanie zakażonym osocza jest metodą bardzo bezpieczną.
Po co się to robi?
– Zakładamy, że krew ozdrowieńców zawiera przeciwciała. Podając ich osocze, dajemy chorym czas na to, żeby chorowali lżej, szybciej zwalczyli wirusa zanim wytworzą własne przeciwciała. Na razie nie mamy jeszcze wyników, ponieważ osocze podaliśmy dopiero piętnastu pacjentom, niektórym po kilka razy. Wydaje nam się, że to działa dobrze, ale to tylko nasze obserwacje, a nie wyniki badań. Tym bardziej, że nie prowadzimy tego jako randomizowanego badania klinicznego, bo naszym zdaniem w czasie pandemii byłoby to nieetyczne. Podajemy osocze wszystkim tym, którzy tego wymagają. Potem pokażemy wyniki naszych badań poprzez zestawienie ich z wybraną statystycznie grupą kontrolną.
Dawcy zgłaszają się chętnie?
– Tak. To bardzo budujące, chociaż mamy pewne ograniczenia. Nasza stacja krwiodawstwa pobiera osocze ozdrowieńców tylko dwa dni w tygodniu, bo musi pobierać także krew od honorowych krwiodawców. Mamy już zapisanych dawców osocza do końca maja (rozmowa odbyła się 8 maja – red.).
Osocze otrzymują zakażeni COVID-19 w ciężkim stanie?
– Chcemy je raczej podawać wcześniej, żeby nie dopuścić do tego ciężkiego stanu, głównie u pacjentów ze zmianami w płucach, którzy są prognozowani jako ciężko chorujący. U pacjentów, którzy mają już zmiany w płucach szybkie podanie osocza może spowodować ograniczenie niekorzystnych zmian.
Wracając do pacjentów z NChZJ. Czy można powiedzieć, że nie muszą bać się koronawirusa aż tak bardzo, jak nam się to wydawało na początku pandemii?
– Nie mogę powiedzieć, żeby się nie bać. Nie chciałabym usypiać czujności pacjentów. Ważne, żeby nie lekceważyć zagrożenia i stosować się do wszystkich zaleceń.
Dziękuję za rozmowę.
Prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska
specjalista chorób wewnętrznych, gastroenterolog, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit CSK MSWiA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, dyrektor Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii w latach 2004-2014.