Newsletter

Przekaż darowiznę

Przekaż darowiznę

Leczenie chirurgiczne

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Ponieważ wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest ograniczone do jelita grubego, jego usunięcie jest zabiegiem leczącym. Kompleksowe leczenie zachowawcze wywołuje poprawę u około 80 % chorych. U pozostałych 20% pacjentów istnieją wskazania do operacji, które w zależności od sytuacji klinicznej można podzielić na nagłe, pilne i wybiórcze. Wskazaniami do całkowitej kolektomii w wzjg są w okresie ostrym: perforacja jelita (przedziurawienie okrężnicy), masywny krwotok, megacolon toxicum, zapalenie otrzewnej oraz piorunujący przebieg choroby. Pilna(operacja w ciągu 48 godzin), ale nie nagła interwencja chirurgiczna jest wskazana w ciężkich rzutach colitis ulcerosa, które w ciągu 5-10 dni nie poddają się intensywnemu leczeniu glukokortykosteroidami, infliximabem i ewentualnie dalszemu leczeniu cyklosporyną podaną dożylnie. Wybiórczymi (operacje zaplanowane) wskazaniami do leczenia chirurgicznego są: długotrwałe zaostrzenia z pogorszeniem przebiegu wzjg w ciągu 12 miesięcy lub utrzymywanie się przykrych objawów mimo optymalnego leczenia zachowawczego; stwierdzenie zmian nowotworowych lub zmian przednowotworowych (dysplazja) jelita grubego; zahamowanie wzrostu z opóźnieniem dojrzewania płciowego u dzieci; powikłania długotrwałej kortykoterapii; niektóre powikłania miejscowe (zwężenie okrężnicy, przetoka odbytniczo-pochwowa), anemia lub wyjątkowo pozajelitowe (zgorzelinowe zapalenie skóry, postępujące choroby miąższu lub przewodów żółciowych wątroby, uropatia zaporowa).

Usunięte powinno zostać całe jelito grube wraz z chorobowo zmienioną śluzówką, gdyż pozostawienie pozornie zdrowego odcinka grozi nawrotem choroby. Wśród metod leczenia operacyjnego można wyróżnić proktokolektomię całkowitą – usunięcie okrężnicy i odbytnicy z jednoczesnym połączeniem jelita krętego (ileum) ze skórą, tworząc ileostomię. Wytworzona ileostomia umiejscowiona jest zwykle po prawej stronie brzucha na wysokości linii pasa. Od tej chwili pełni ona rolę odbytu i konieczne jest używanie plastikowego woreczka jako zbiornika kału.

Proktokolektomia odtwórcza to usunięcie zmienionej chorobowo części jelita grubego i połączenie jelita cienkiego z kanałem odbytnicy z jednoczesnym wytworzeniem zbiornika jelitowego, uszytego z końcowego odcinka jelita cienkiego (j-pouch), pełniącego rolę bańki odbytnicy. Lecenie takie może być podjęte, gdy zmiany zapalne w odbytnicy są niewielkie. Odtwórcze usunięcie jelita grubego i zespolenie zbiornikowo-odbytowe odbarcza się na okres kilku miesięcy (leczenie dwuetapowe). Ten sposób leczenia jest możliwy u chorych ze wskazań wybiórczych. W przypadku wystąpienia powikłań (operacje nagłe) konieczna jest operacja ratująca życie. Usuwa się wówczas tylko jelito, pozostawiając odbytnicę i rekonstrukcję ciągłości przewodu pokarmowego na dalszy etap (leczenie trzyetapowe). W ostatnich latach przeprowadza się operacje polegające na zespoleniu jelita krętego bezpośrednio z odbytnicą. Ta ostatnia metoda przynosi dobre rezultaty u ludzi młodych, u których jelito cienkie przejmuje częściowo rolę jelita grubego. Metody te, aczkolwiek trudniejsze technicznie są obecnie coraz częściej stosowane, gdyż pozwalają pacjentowi na zachowanie komfortu życia. U 15% chorych występują komplikacje w postaci przewlekłego zapalenia zbiornika jelitowego j-pouch (pouchitis), które wymaga okresowej antybiotykoterapii, a niekiedy leczenia przeciwzapalnego.

W wyniku leczenia operacyjnego ustępują nie tylko objawy zapalenia jelita grubego, ale także objawy pozajelitowe choroby. Niekiedy dochodzi do zajęcia ostatniego odcinka jelita cienkiego.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Ponieważ choroba Crohna może obejmować każdy odcinek przewodu pokarmowego, decyzję o leczeniu operacyjnym należy podjąć po dokładnym rozważeniu korzyści i zagrożeń wynikających z tego rodzaju leczenia. Leczenie chirurgiczne w chL-C podejmowane jest znacznie rzadziej, gdyż w odróżnieniu od wzjg ma niestety niewielki wpływ na dalszy przebieg choroby i nie chroni przed nawrotami i kolejnymi resekcjami. Aczkolwiek leczenie operacyjne nie prowadzi do wyleczenia choroby, to często pozwala na osiągnięcia długiej remisji. Wskazaniami do zabiegu operacyjnego są najczęściej: nieskuteczne leczenie zachowawcze, niedrożność przewodu pokarmowego, masywne krwawienie, przedziurawienie jelita, przetoki, ropnie, zahamowanie wzrastania u dzieci lub stwierdzenie zmian przed- lub nowotworowych.

Zabieg chirurgiczny powinien być oszczędny i ograniczony polega na wycięciu tylko zmienionych zapalnie fragmentów jelita (oszczędna resekcja) lub na plastyce zwężeń spowodowanych włóknieniem w odcinkach jelita nie zajętego obecnie przez czynny proces zapalny. Ten ostatni zabieg u niektórych chorych wykonany jest wielokrotnie przy użyciu laparoskopu, aczkolwiek skuteczność operacji laparoskopowej jest nadal dyskusyjna. Wykonywanie zespoleń omijających zostało zarzucone z powodu większej liczby nawrotów i ryzyka rozwoju raka w pozostawionej w jamie brzusznej pętli jelita. Zespolenie omijające wykonuje się jedynie w przypadku zwężeniu dwunastnicy (zespolenie żołądka z jelitem czczym).

Do wskazań nagłych wymagających natychmiastowej operacji u chorych na chL-C, należą ostre powikłania brzuszne jak całkowita niedrożność wskutek zwężenia jelita cienkiego spowodowana bliznowaceniem i zrostami, masywny krwotok i wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Wskazaniem do pilnej operacji jest brak wyraźnej poprawy wciągu 5-10 dni intensywnego leczenia zachowawczego ciężkiego rzutu rozległej choroby Crohna okrężnicy. Najczęstszymi wskazaniami wybiórczymi do zabiegu chirurgicznego są przetoki zewnętrzne (między pętlami jelita lub do narządów sąsiadujących), i wewnętrzne, ropnie w śródbrzuszu, rozległe zmiany okołoodbytowe (szczeliny, przetoki), stwierdzenie lub podejrzenie procesu nowotworowego, wyniszczenie organizmu, opóźnienie rozwoju u dzieci (z zahamowanie wzrostu i dojrzewania płciowego) mimo zastosowania kamienia do- lub pozajelitowego. Wyjątkowo leczenie chirurgiczne należy rozważyć w przypadku wystąpienia nieustępujących objawów pozajelitowych takich jak zgorzelinowe zapalenie, przetoka odbytniczo-pochwowa skóry lub postępujące choroby miąższu wątroby. Ponieważ, tak jak w przypadku wzjg, operacje wykonywane w trybie nagłym wiążą się z większym ryzykiem powikłań porównaniu z operacjami planowymi, dlatego chorych na przewlekłą, zaawansowaną, nawracającą chL-C należy operować wcześniej w okresie remisji, zanim dojdzie do kolejnych, ciężkich rzutów choroby z powikłaniami.

W przypadku zajęcia jelita grubego rodzaj operacji zależy od umiejscowienia i zakresu zmian patologicznych. Przy zajęciu prawej lub lewej połowy okrężnicy wykonuje się hemikolektomię. Rozleglejsze zmiany wymagają na ogół kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym lub nawet proktokolektomii z wytworzeniem stałej ileostomii. Rzadkim typem operacji jest resekcja dystalnego odcinka jelita grubego z ostateczną kolostomią (wykonuje się wtedy gdy zachodzi konieczność usunięcia części jelita grubego, wówczas pozostała część jelita zostaje połączona z przednią ścianą jamy brzusznej, może być wykonana w obrębie okrężnicy zstepującej lub esicy-po lewej stronie, okrężnicy poprzecznej lub okrężnicy zstępującej- po prawej stronie).

U wielu chorych uzyskuje się tylko okresową remisję, przynajmniej połowa pacjentów z ch L-C musi być operowana powtórnie. W przypadku, gdy choroba dotyczy jelita cienkiego częstość nawrotów dochodzi do 40% w ciągu dwóch lat, w przypadku jelita grubego – 7-10%.

Newsletter