Newsletter

Przekaż darowiznę

Przekaż darowiznę

Przetoki okołoodbytnicze w chorobie Leśniowskiego-Crohna – zrozumieć, leczyć, wyleczyć

W poprzedniej części artykułu zajęliśmy się tematem przetok w ch.L-C [Kwartalnik nr 3(42)2018]. Omówione zostało, jak powstają, jak je rozpoznajemy oraz przedstawiliśmy wstępne informacje dotyczące ich leczenia. W tej części omówimy sposoby leczenia przetok prowadzące do zamknięcia ich kanału lub poprawy stanu miejscowego, co jest celem leczenia pozwalającym zmniejszyć dolegliwości i poprawić jakość oraz komfort życia pacjenta.

Metod leczenia zachowawczych, czyli farmakologicznych, jak i zabiegowych, czyli chirurgicznych, jest wiele (schemat 1). Z uwagi na dużą różnorodność anatomiczną przetok oraz bardzo zróżnicowany przebieg choroby u pacjentów z ch.L-C niezwykle trudno jest stworzyć jeden uniwersalny schemat leczenia, który można zastosować u każdego pacjenta. Nie ma jednoznacznych wytycznych leczenia przetok., Są jedynie różne zalecenia towarzystw, zarówno gastroenterologicznych, jak i chirurgicznych. Dodatkowo, mamy ograniczoną liczbę rzetelnych badań klinicznych, oceniających skuteczność i bezpieczeństwo leczenia przetok, a dostępne badania często mają ograniczenia wynikające z metodyki lub zostały przeprowadzone na niewielkiej liczbie pacjentów. Istnieje jednak kilka metod o udowodnionej skuteczności i zasad, których należy się trzymać, aby zwiększyć szansę na skuteczne leczenie przetoki i zmniejszyć ryzyko nawrotu.

Podstawowym celem leczenia jest zamknięcie kanału przetoki lub znacząca poprawa stanu miejscowego. Do osiągnięcia tego celu często nie wystarcza jedna metoda leczenia, dlatego nierzadko należy je łączyć.

Podstawowym i klasycznym schematem leczenia aktywnej przetoki jest zwykle w pierwszej kolejności drenaż chirurgiczny oraz antybiotykoterapia. W drugiej kolejności sięgamy po leki przeciwzapalne, jak i hormony kortykosteroidowe, np. prednizon, a w przypadku niepełnej skuteczności dotychczasowej terapii stosujemy różne zabiegi chirurgiczne.

W pierwszym etapie drenaż chirurgiczny ma przede wszystkim ułatwić swobodny wypływ i brak zalegania płynnej treści kałowej lub ropnej. Zmniejsza to dolegliwości i ryzyko powikłań, takich jak ropnie. Jest to stosunkowo prosty zabieg wykonywany różnymi technikami. Zwykle w kanale przetoki zostaje umieszczony materiał chirurgiczny np. nitka lub silikonowa tasiemka, która zapewnia wypływ treści z przetoki. Antybiotyki o udowodnionej skuteczności w leczeniu przetok to ciprofloksacyna i metronidazol. Mają one działanie bakteriobójcze, powodujące zmniejszenie dolegliwości i poprawę kliniczną. Nie wpływają istotnie na zamknięcie przetoki ani na zmniejszenie częstości nawrotów. Odgrywają ważną rolę w leczeniu wspomagającym, szczególnie na początku leczenia i w okresie zaostrzeń (ropni), przez likwidację lub ograniczenie zakażenia bakteriami.

W drugim etapie leczenia stosujemy zwykle leki immunosupresyjne, mające na celu zmniejszenie stanu zapalnego w okolicy przetoki. Mogą one doprowadzić do całkowitego wygojenia i wyleczenia przetoki, bądź do ograniczenia stanu zapalnego, co pozwala na dużo skuteczniejsze i bezpieczniejsze leczenie chirurgiczne. Leczenie to nie jest zalecane, kiedy w obrębie przetoki występuje masywny stan zapalny lub infekcja.

Udowodnioną skuteczność w leczeniu przetok mają leki biologiczne (przeciwciała przeciw czynnikowi martwicy nowotworu – anty TNF) od wielu lat stosowane z powodzeniem w leczeniu ch.L-C. W Polsce leki te są refundowane w ramach lekowych programów terapeutycznych NFZ, przy czym obecność przetok, które nie poddały się zaopatrzeniu chirurgicznemu i leczeniu farmakologicznemu jest wystarczającym wskazaniem do włączenia do programu. Infliximab i adalimumab mają udowodnioną skuteczność w indukcji odpowiedzi klinicznej, zamykaniu kanału przetoki już po kilku tygodniach w trakcie tzw. leczenia indukcyjnego. Równolegle, często stosujemy dodatkowo leki immunomodulujące (azatiopryna, 6-merkaptopuryna, metotreksat), które dodatkowo zwiększają szansę na dobrą odpowiedź kliniczną. Kontynuacja terapii biologicznej (leczenie podtrzymujące) zwiększa szansę na długotrwałą poprawę oraz zmniejsza ryzyko nawrotu. Niestety, w ramach programu czas leczenia jest ograniczony.

W przypadku zamknięcia kanału przetoki pod wpływem drenażu i leczenia farmakologicznego nie jest wymagane dalsze leczenie chirurgiczne. Terapia powinna być kontynuowana, aby nie dopuścić do nawrotu przetoki. W przypadku, gdy dotychczasowe leczenie z zastosowaniem drenażu, farmakoterapii, w tym biologicznej, nie przyniesie oczekiwanego efektu, czyli zamknięcia przetoki, a jedynie zmniejszenie miejscowego stanu zapalnego, należy rozważyć trzeci etap, czyli zaawansowane zabiegi chirurgiczne. Postępowanie to jest dużo bezpieczniejsze i przynosi lepsze efekty, gdy wcześniej zastosujemy leczenie przeciwzapalne. Leczenia chirurgicznego nie powinno się stosować przed wyczerpaniem innych możliwości terapeutycznych, chociaż są wyjątkowe sytuacje, jak np. zgorzel Fourniera (czyli martwicze zapalenie powięzi okolicy krocza i narządów płciowych zewnętrznych oraz odbytu) i powikłania przetok, kiedy decydujemy się na leczenie chirurgiczne od razu, pomijając lub stosując równolegle leczenie farmakologiczne. Metody chirurgiczne obejmują różnego rodzaju zabiegi operacyjne, które są dobierane indywidualnie, w zależności od rodzaju i lokalizacji przetoki, tak aby zwiększyć skuteczność zabiegu i zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z uszkodzeniem mięśni odpowiadających za trzymanie stolca i gazów oraz wypróżnienie.

Najczęściej stosowane metody chirurgiczne w leczeniu przetok okoołoodbytniczych w ch.L-C to wycięcie przetoki, zabiegi naprawcze przetok, takie jak podwiązanie międzyzwieraczowej części kanału przetoki (LIFT – Ligation of Intersphincteric Fistula Tract), leczenie przetok wspomagane techniką video (VAAFT – video-assisted anal fistula treatment) umożliwiające dokładne oczyszczenie kanału przetoki. Stosowane jest również leczenie uzupełniające: miejscowa terapia podciśnieniowa  (pozwalająca na skuteczną ewakuację treści z kanału przetoki), komory hiperbaryczne z tlenem (wspomagające miejscowe gojenie). W przypadku szczególnie trudnych, złożonych przetok okołoodbytniczych stosuje się również czasowe wyłonienie stomii – sztucznego ujścia treści jelitowej na zewnątrz, umożliwiające wyłączenie końcowego odcinka przewodu pokarmowego i wygojenie zmian w okolicy odbytu.

Nowe możliwości i kierunki leczenia umożliwiają zastosowanie tzw. mezenchymalnych komórek macierzystych (ang. mesenchymal stem or stroma cells – MSC), które wykazują właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące. Są to komórki, które mogą być izolowane z różnych tkanek organizmu ludzkiego – najczęściej z tkanki tłuszczowej. Mają nie tylko szczególne zdolności do dzielenia się, intensywnego namnażania, ale także do różnicowania się w różnego rodzaju komórki. Wykazują również miejscowe działanie przeciwzapalne oraz immunomodulacyjne. Właściwości te sprawiają, że mają bardzo duży potencjał do regeneracji tkanek i są stosowane w wielu dziedzinach medycyny.

Od niedawna komórki macierzyste zaczęto stosować w ch.L-C i podawać miejscowo w okolicę kanału przetoki. Jest to metoda bezpieczna i małoinwazyjna. Pozwala na uniknięcie rozległych zabiegów chirurgicznych, których powikłaniem może być uszkodzenie mięśnia zwieracza odbytu, a w konsekwencji nietrzymanie stolca i gazów. Mechanizm działania jest zupełnie inny, niż w przypadku leczenia farmakologicznego i leczenia chirurgicznego. Pierwsze wyniki badań dotyczących tej metody są bardzo obiecujące. Według niektórych doniesień u ok. 50 proc. pacjentów po zastosowaniu komórek macierzystych dochodzi do wyleczenia przetoki¹. Niektóre dane pokazują, że lepsze efekty leczenia są u pacjentów o krótszym czasie trwania choroby. Komórki macierzyste mogą być izolowane z tkanki tłuszczowej lub szpiku kostnego. Mogą być podawane osobie, od której te komórki pobrano (podanie autologiczne) lub od innego dawcy (podanie allogeniczne). Zaletą stosowania allogenicznych komórek macierzystych jest podanie wystandaryzowanej liczby komórek oraz brak konieczności wykonania inwazyjnego pobrania od chorego. Bardzo ważnym elementem terapii jest odpowiednie przygotowanie kanału przetoki, usunięcie tkanek martwiczych, ewakuacja zbiorników ropnych.

Leczenie przetok jest dużym wyzwaniem i wymaga współpracy wielu specjalistów, w tym chirurgów i gastroenterologów. Po przeanalizowaniu badań obrazowych, objawów i we współpracy z pacjentem, planujemy indywidualną terapię dla konkretnego chorego. Pozwala to uzyskać najlepszy efekt terapeutyczny. Zwykle niezbędnych jest kilka metod leczenia oraz ścisła współpraca z pacjentem, co pozwala zwiększyć szansę na pełne wyleczenie i zmniejszyć częstość nawrotów.

lek. med. Jakub Szlak
Klinika Gastroenterologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Spodobał Ci się ten wpis? Podziel się nim 🙂

Newsletter