Towarzystwo J-elita » Prof. Wojciech Szczęsny: Wyłonienie stomii bez tajemnic

Prof. Wojciech Szczęsny: Wyłonienie stomii bez tajemnic

O operacjach wyłonienia stomii na jelicie grubym i cienkim, stomii czasowej i trwałej, zabiegach przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego oraz możliwych powikłaniach – mówi chirurg dr hab. n. med. Wojciech Szczęsny*.

Jacek Hołub: Panie Profesorze, czym się różni kolostomia od ileostomii?

– Jeśli chodzi o definicję, to istotą jest lokalizacja. Kolostomia to stomia wyłoniona na jelicie grubym (łac. colon). Ileostomia, jest wyłaniana na jelicie cienkim, najczęściej w odcinku dalszym, czyli na jelicie biodrowym (łac. ileum). Są też i inne różnice, wynikające z fizjologii. Determinują one samą technikę, o której powiem za chwilę. Najpierw krótki kurs z anatomii. Proszę spojrzeć na schemat przewodu pokarmowego człowieka. Jak widać jelito rozpoczynające się dwunastnicą, a kończące się odbytem, ma dwa wyraźnie różniące się odcinki. Istotę owej różnicy oddają nazwy. Jelito cienkie i grube. W jelicie cienkim treść pokarmowa jest płynna i bogata w enzymy, pochodzące głównie z trzustki. Tu zachodzi wchłanianie spożytych pokarmów, trawionych przez wspomniane enzymy. W jelicie grubym wchłaniana jest w praktyce tylko woda. Papka pokarmowa zagęszcza się, tworząc kał. Innymi słowy, im bliżej odbytnicy, tym treść bardziej przypomina wydalany kał. Treść wydzielająca się z ileostomii, jest bardziej „żrąca” dla skóry, poprzez zawartość enzymów, niż treść z jelita grubego. I choćby stomia funkcjonowała trzydzieści lat, tak będzie zawsze. Zawartość jelita cienkiego nigdy nie będzie gęsta. I tu ostrzeżenie. Są pacjenci, którzy chcą ograniczyć wydzielanie z ileostomii poprzez przyjmowanie mniejszej ilości płynów. To błąd, który może kosztować życie! Nic to nie da, a jedynie spowoduje odwodnienie, niewydolność nerek i ciężkie powikłania.

W jelicie grubym papka pokarmowa zaczyna zmieniać się w kał. Zachodzą tu niektóre elementy trawienia, ale w bardzo ograniczonym zakresie. W przedostatnim odcinku, czyli w esicy, mamy już do czynienia z uformowanym kałem. Czyli kolostomia wydziela tak naprawdę kał. Zazwyczaj, jak wspomniałem, jest on mniej drażniący dla skóry.

Fizjologia jelit implikuje sposób formowania stomii na obu typach jelita,oraz –co lepiej znane pacjentom – rodzaj zaopatrzenia. Mamy dwa zasadnicze typy worków. Zamknięty, zwany kolostomijnym, i otwieralny, do zaopatrywania ileostomii. U pacjenta z kolostomią wypróżnienia, jeśli nie ma biegunek, występują raz-dwa razy dziennie. Stolec jest uformowany i zaopatrzenie w zamknięty worek w zupełności wystarcza. W początkowym okresie po zabiegu, może występować biegunka – jest to następstwo skrócenia jelita. Efektem ubocznym chemioterapii także może być biegunka, która po zakończeniu terapii z czasem ustępuje. Inaczej sprawa ma się z ileostomią. Tu treść wlewa się do worka stale i w zasadzie bez kontroli. Napełniony worek trzeba opróżniać nawet kilka razy dziennie. Dlatego sprzęt ileostomijny jest „otwieralny”, co daje możliwość wylania zawartości, bez konieczność jego odklejania.

W jaki sposób wyłania się stomię na jelicie cienkim i na jelicie grubym?

– Zacznijmy od lokalizacji. Kolostomię znajdziemy raczej po stronie lewej, zaś ileostomię po prawej. Dlaczego? Otóż kolostomia najczęściej wykonywana jest na esicy, a ta znajduje się właśnie w lewym podbrzuszu. Ileostomię stanowi zazwyczaj odcinek jelita w pobliżu kątnicy (tam gdzie jest wyrostek robaczkowy) czyli po stronie prawej. Powiedziałem „raczej”, bo w medycynie i chirurgii nic nie jest na pewno. Sytuacja śródoperacyjna wymusza niekiedy całkowicie odmienne lokalizacje. W roku 1967 Turnball i Weakley, podali zasady wytworzenia „dobrej stomii” i choć minęło pół wieku, nadal są one aktualne. Nie wnikając w szczegóły, chodzi o dobre ukrwienie wyłanianego fragmentu, unikanie napięcia tkanek, niewyłanianie stomii w ranie operacyjnej, lecz z osobnego cięcia i w odległości co najmniej czterech centymetrów od rany głównej. Nie bez znaczenia jest też dostępność stomii dla pacjenta. Bierze się więc pod uwagę takie czynniki, jak otyłość, blizny po poprzednich zabiegach itp.

A teraz następny podział stomii. Znamy już kolo- i ileostomię. Każda z nich może być końcowa (jednolufowa) lub pętlowa (dwulufowa).

Co to znaczy?

– Końcowa jest wtedy, gdy proksymalny (bliższy żołądkowi) koniec jelita wszywamy w otwór w powłokach. Czasami drugiego końca nie ma, bo odcinek poniżej usunęliśmy, a czasami – tak jak w przypadku zabiegu Hartmanna – ten dystalny (bliższy odbytnicy) koniec zamykamy chirurgicznie. Stomia pętlowa jest nieco inna. Tu nie wyłaniamy końca jelita, a szczyt pętli. To tak, jakbyśmy położyli pasek do od spodni na kanapie, a następnie dwoma palcami złapali w połowie i unieśli. Tworzy się pętla. To ją wszywamy w otwór w powłokach i przecinamy połowę obwodu. W ten sposób powstają dwa otwory. Jeden od strony żołądka, drugi od strony odbytu. Przez ten pierwszy wylewa się treść płynna (ileostomia pętlowa) lub kał (kolostomia pętlowa). Drugi służy do tego, aby nie wytworzył się zamknięty odcinek jelita poniżej pętli. Taki wentyl. Stomie pętlowe są zazwyczaj stomiami, które czasowo chronią niżej leżące zespolenia lub zbiorniki (pouch).

Jak technicznie wykonuje się stomie?

– Prześledźmy to na przykładzie dość częstej operacji Hartmanna. Polega ona na wycięciu zmienionego odcinka esicy (guz, perforowany uchyłek lub zranienie). Po otwarciu brzucha wycina się wspomnianą część esicy i pozostają nam dwa końce jelita grubego. Dystalny zamykamy szwem lub staplerem. Następnie wycinamy w skórze, powięzi, mięśniach i otrzewnej otwór w odległości co najmniej czterech centymetrów od rany i przeciągamy przezeń proksymalny koniec jelita grubego. Nie powinno tu być napięcia, a końcówka powinna być dobrze unaczyniona. Jelito w odległości kilku centymetrów od końca przyszywany do powięzi kilkoma szwami, a następnie do skóry przyszywamy sam koniec, powodując nieznaczne uniesienie stomii ponad powłoki. Jeśli wytwarzamy ileostomię, technika do pewnego momentu jest podobna. Jednak ponad skórę wyłaniamy dłuższy odcinek jelita, niż przy kolostomii i formujemy ileostomię tak, jakbyśmy układali kołnierz golfa (poprzez zdwojenie). Daje to dłuższy kikut jelita ponad skórą. Robimy to po to, aby treść, wlewając się do worka, nie miała kontaktu ze skórą. Wspomniałem już, że jest ona drażniąca dla skóry.

Stomia może być czasowa lub stała. W jakich przypadkach się ją wyłania?

– To dość szeroki problem. Jedną z cech, jakimi można określić stomię, jest jej „odwracalność”. Innymi słowy, każda stomia, zarówno kolo-, jak i ileo-, jest czasowa lub ostateczna. Stomia ostateczna jest taką w istocie. Już w czasie zabiegu wiadomo, że nie da się przywrócić ciągłości przewodu pokarmowego. Dzieje się tak po pierwsze wtedy, gdy wycina się wraz z preparatem zwieracze odbytu. Przykładowo, w czasie operacji Milesa, czyli brzuszno-kroczowej resekcji odbytnicy. Inne podobne sytuacje to nieodwracalne zniszczenie zwieraczy przez proces chorobowy lub uraz. Warunkiem przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego po zabiegu wyłonienia stomii jest zatem obecność sprawnych, w sensie anatomicznym i czynnościowym, zwieraczy odbytu. Musi pozostać też fragment odbytnicy z receptorami, które współdziałają w trzymaniu stolca. Każda stomia wyłoniona w obecności nienaruszonych zwieraczy jest zatem stomią czasową. Teoretycznie, po jakimś czasie, można by przywrócić ciągłość. A jednak, jak podaje literatura medyczna, nawet do 74 proc. przypadków nie kończy się tak i pacjent pozostaje z „czasową” stomią, która działa do końca jego życia.

Dlaczego?

– Przyczyn, jak to w medycynie, jest wiele i żadna nie jest tą jedyną. Nie jest tajemnicą, że wiele stomii wyłania się w czasie pilnej operacji z powodu niedrożności nowotworowej. Po zabiegu następuje ocena onkologiczna. Czy były odległe przerzuty, jaki to typ nowotworu, jak wyglądają okoliczne węzły chłonne i tak dalej. Na podstawie tej ewaluacji rozpoczyna się leczenie. Jeśli zmiana jest zaawansowana, a co gorsza, jeśli leczenie chemioterapeutyczne nie przynosi efektu, nie będzie możliwe odtworzenie. Innymi słowy, pacjent umrze w ciągu kilku miesięcy. Nie są to przypadki odosobnione. Przed odtworzeniem musi być pewność, że nowotwór jest opanowany.

Problemów jest jednak więcej. Jak się okazuje, rolę odgrywa też wiek. Literatura medyczna podaje jako cezurę siedemdziesiąt lat. Salem i współpracownicy stwierdzili, że w ich materiale odsetek odtworzeń u chorych poniżej pięćdziesiątego roku życia, wyniósł 80, zaś powyżej siedemdziesiątego tylko 30 proc. Oczywiście nie chodzi tu o wiek metrykalny. Każdy przypadek trzeba traktować indywidualnie. Jednak z wiekiem wzrasta liczba schorzeń dodatkowych, stanowiących niekiedy przeciwwskazania do wykonania bezpiecznego zabiegu. Weźmy pod uwagę otyłego, 80-letniego mężczyznę, po dwóch zawałach, z rozrusznikiem serca i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Przyjechał na ostry dyżur z perforacją uchyłków esicy i kałowym zapaleniem otrzewnej. Udało się mu wykonać operację Hartmanna i po miesiącu pobytu na OIOM-ie wyszedł do domu. Czy będziemy proponować mu zabieg odtwórczy? Odpowiedź znają wszyscy.

Kiedy wobec tego można „likwidować” stomię?

– Po pierwsze: Technicznie jest to możliwe, gdy są zachowane zwieracze odbytu i część odbytnicy odpowiedzialna za trzymanie gazów i stolca. Ale – po drugie – gdy w okresie kilku miesięcy nie dochodzi do rozwoju choroby nowotworowej, z której przyczyny była wyłoniona czasowa stomia.

Po trzecie: Stan pacjenta jest stabilny i nie występuje istotna klinicznie niewydolność nadrządów, takich jak płuca, nerki, wątroba, centralny układ nerwowy. Po czwarte: Badania przedoperacyjne nie wskazują na przeszkody natury technicznej w czasie zabiegu. I wreszcie ostanie i najważniejsze. Chory wyrazi świadomą zgodę na zabieg, będąc poinformowany o wszystkich jego aspektach, z ryzykiem śmierci włącznie.

U pacjentów z NZJ sytuacja jest jeszcze nieco inna. Wiemy już, co to stomia ostateczna i jakie są uwarunkowania odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Kiedy zatem wyłaniamy stomie czasowe? Przyczyn jest kilka. Pierwsza, gdy chcemy odbarczyć niedrożność czy zabezpieczyć perforację, a z jakiś przyczyn nie możemy wykonać operacji radykalnej i ostatecznej. Tu klasyką jest wspomniana już operacja Hartmanna. Bardzo ważną rolę odgrywają tak zwane stomie protekcyjne.

Czym one są?

– Odpowiedź tkwi w ich nazwie. Jeżeli wykonujemy zespolenie jelita grubego, tzw. niskie, czyli głęboko w miednicy, i podejrzewamy, że będą pewne trudności w jego gojeniu, nie dopuszczamy do dostania się tam treści kałowej poprzez wyłonienie pętlowej stomii w ostatnim odcinku jelita cienkiego. Kiedy już mamy pewność, że zespolenie jest zagojone i szczelne, stomię likwidujemy. Podobnie jest w przypadku proktokolektomii odtwórczej, znanej pacjentom z colitis ulcerosa. Zbiornik musi się wygoić i „dojrzeć”. Przez trzy miesiące osłania go ileostomia pętlowa, protekcyjna, a po zakończeniu procesu gojenia likwidujemy stomię protekcyjną.

W jaki sposób pacjent powinien zmienić styl życia, żeby stomia nie sprawiała kłopotów?

– Trudne pytanie, jak równanie z wieloma niewiadomymi. Przede wszystkim, musimy wiedzieć, jaki pacjent. Jeżeli jest to 86-latek po udarze, leżący od trzech lat w łóżku, jego życie nie ulegnie wielu zmianom. Co innego 25-letnia kobieta po operacjach z powodu choroby Crohna. Mówi się, że ktoś, kto ma stomię, to nie jest chory, lecz pacjent, bo nie ma już choroby. Różnie z tym bywa, ale coś w tym jest. Aspektów jest wiele. Dieta? Dużo się o tym dyskutuje. Jeśli nie ma ograniczeń, wynikających z samej choroby (a są niezwykle rzadko) lub chorób współistniejących (np. cukrzyca), to należy stosować dietę lekkostrawną. Unikamy pokarmów powodujących biegunkę czy wzdęcia. Życie ze stomią szybko weryfikuje, które pokarmy można spożywać, a których nie.

O życiu seksualnym też wiele napisano. Tu mogą pojawić się dwa problemy. Somatyczny, kiedy w czasie operacji ulegają uszkodzeniu nerwy odpowiadające za erekcję i ejakulację, a także psychologiczny, związany z obrazem własnego ciała po zabiegu. To temat na oddzielny wywiad z psychologiem czy seksuologiem. Niewątpliwie jest to problem. Pomocne mogą być irygacje (tylko kolostomia!), które powodują że wypróżnienie odbywa się „na żądanie”. Unika się wtedy przykrych „niespodzianek”.

Wyłonienie stomii otwiera wiele innych problemów, somatycznych i psychologicznych. Opieka nad pacjentem musi więc być wielospecjalistyczna. Ważny jest kontakt z ludźmi, którzy „już to poprzerabiali”. Wspomnę jeszcze o wolontariuszach, ich obecność przy poczatkującym stomiście jest w moim pojęciu istotna. Poza tym spotkania klubowe, gdzie można porozmawiać z człowiekiem, mającym te same problemy. Pamiętajmy, że wiele „problemów” wynika z niewiedzy, zaś banalność rozwiązania zaskakuje.

W jaki sposób przywraca się ciągłość przewodu pokarmowego i jak długo po takiej operacji pacjent wraca do normalnego funkcjonowania?

– Wiemy już, jakie są warunki konieczne do odtworzenia. Ustalamy więc, czy odtworzenie w ogóle będzie możliwe. Musi nastąpić ocena stanu pacjenta. Czy nie ma progresji choroby nowotworowej i czy choroby współistniejące nie stanowią istotnego przeciwwskazania. Następnie należy wykonać kolonoskopię, aby ocenić stan jelita i czy nie ma zmian nowotworowych, tzw. metachronicznych, czyli powstałych już po pierwszym zabiegu. Kolonoskopię wykonuje się przez stomię i bada się też pozostawiony odcinek dystalny przez fizjologiczny odbyt. Tak wygląda sytuacja po zabiegu Hartmanna. Właściwie, podobnie jest po każdej operacji, w wyniku której wyłoniono czasową stomię. Ocena ogólna pacjenta i nieczynnego przez jakiś czas jelita.

Dla stomisty istotne jest przede wszystkim, pytanie o czas, po jakim można wykonać odtworzenie. Odpowiedź, jak na większość zagadnień w medycynie, nie jest łatwa. Należy uwzględnić kilka czynników. O jednym już wspominaliśmy. To operacje pierwotne z powodu nowotworu. Nie można wykonać odtworzenia przed zakończeniem chemioterapii, o ile jest prowadzona. Organizm musi wrócić do stanu sprzed zabiegu w sensie odżywienia i ustąpienia skutków „chemii”. Trzeba także wykonać badania wykluczające wznowę procesu i/lub przerzuty (tomograf, PET i inne o których już wspominałem). Tu wchodzi w grę okres około 12 miesięcy, choć według zasad onkologii, za wyleczoną uznaje się chorobę nowotworową bez cech wznowy, przez pięć lat od zakończenia leczenia.

A co w takim razie ze stomiami, wyłonionymi z przyczyn nienowotworowych?

– Najczęściej mamy do czynienia z powikłaniami choroby uchyłkowej. W ostatnich latach, rzadziej wykonuje się operację Hartmanna w tej jednostce chorobowej. Dominują metody małoinwazyjne, takie jak drenaże czy laparoskopia. Niemniej, tradycyjna chirurgia nadal ma zastosowanie w bardziej zaawansowanych przypadkach. Okazuje się, że w literaturze medycznej brak jest jasnych zaleceń czy standardów, dotyczących tego problemu. Doniesienia często są sprzeczne i oparte ma małych grupach pacjentów. Badacze amerykańscy dokonali analizy dwóch tysięcy pacjentów z kilku stanów. Okazało się, że tylko 28 proc. ma wykonane odtworzenie w ciągu jednego roku. Ich zdaniem, jeśli nie zachodzą żadne przeszkody, dobre wyniki uzyskuje się po wczesnym (do 100 dni po pierwotnej operacji), odtworzeniu.

W czym tkwi problem?

– Wspomnieliśmy już oczywiście o stanie chorego ale też o powrocie organizmu do pełnej sprawności. Pozostaje jeszcze kwestia zrostów pooperacyjnych, a te zdaniem wielu chirurgów operuje się najlepiej po kilku miesiącach. Wiele zatem zależy od preferencji danego ośrodka i chirurga.

Jak przebiega sam zabieg?

– Operacja zaczyna się zamknięciem stomii szwami lub za pomocą folii. Nie wycinamy jej od razu, gdyż może okazać się w czasie zabiegu, że odtworzenie będzie niemożliwe. Jamę brzuszną otwieramy przez bliznę po poprzednim zabiegu. Najczęściej spotykamy liczne zrosty, które musimy rozpreparować delikatnie, aby nie uszkodzić jelit. Zasadą jest, aby całe jelito było wolne, gdyż zaburzenia pasażu po zabiegu mogą doprowadzić do rozejścia się zespolenia. Musimy odnaleźć kikut odbytnicy (niektórzy chirurdzy zostawiają w czasie pierwotnego zabiegu długą nić, wskaźnik). Teraz następuje decyzja, czy będziemy zespalać. Warunkiem podstawowym jest dobre przyleganie końcówki jelita, do tej pory będącego stomią, do kikuta. Bez napięcia. Czasami trzeba „uruchomić” jelito. To wszystko sprawia, że jest to zabieg trudny i czasochłonny. Wycinamy stomię i zszywamy otwór po niej. Połączenie można wykonać ręcznie, szwami lub zastosować zszywacz mechaniczny tzw. stapler, którego część wprowadzana jest do odbytu. Po wykonaniu zespolenia sprawdzamy za pomocą próby wodnej jego szczelność, zakładamy dren do brzucha i zamykamy powłoki.

Opisany zabieg, można też wykonać metoda laparoskopową. Jako pierwszy dokonał tego Anderson i jego współpracownicy w roku 1993. Niektóre źródła podają ten sam rok i nazwisko Gorey’a i współpracowników. Tu zawsze używa się staplera. Choć wymagana jest duża biegłość w zabiegach tego typu to popularność tej metody rośnie.

Jakiego rodzaju powikłania mogą nastąpić po takiej operacji?

– Najpoważniejszym powikłaniem miejscowym jest nieszczelność zespolenia i przetoka jelitowa. Żadne zespolenie nie jest idealnie szczelne po zabiegu, a czynników, które wpływają na jego gojenie jest wiele. Oczywiście sama technika chirurgiczna i brak napięcia pomiędzy zespalanymi odcinkami jelita. Odpowiednie ukrwienie tych końców, użycie właściwych szwów i temu podobne. To jeden z czynników zależnych od chirurga i zespołu zaangażowanego w zabieg, bo i prowadzenie anestezjologiczne jest istotne. Są też czynniki zależne od pacjenta. Takie które są niezamienialne (płeć, wiek), ale i takie, na które mamy wpływ. Jest to stan odżywienia (badamy go w czasie kwalifikacji), zaprzestanie palenia tytoniu na kilkanaście tygodni przed zabiegiem, picia nadmiernej ilości alkoholu, odpowiednia aktywność fizyczna. Ten zestaw zaleceń i ćwiczeń nazywamy obecnie prehabililatcją (czyli rehabilitacja przed zabiegiem). W Polsce prekursorem tego nurtu jest zespół prof. Banasiewicza z Poznania.

W sumie przetoka, a więc klinicznie istotna nieszczelność, powstaje w około 4-6 proc. przypadków. Leczenie jest trudne. Wymaga żywienia pozajelitowego, zaawansowanych technik leczenia zachowawczego (terapia podciśnieniowa), ale i niestety reoperacji z ponownym wyłonieniem stomii. Mogą też powstać ropnie wewnątrzotrzewnowe z zapaleniem otrzewnej, wymagające drenaży lub relaparotomii, to jest ponownego otwarcia brzucha. Z innych powikłań trzeba wspomnieć o zakażeniu rany, przepuklinie pooperacyjnej, zarówno w obrębie rany głównej, a także w miejscu po stomii. Zapewne można by jeszcze wymienić kilka, ale nie jest to do końca celem tego artykułu. Jeśli jednak, a tak jest u większości pacjentów, wszystko pójdzie gładko, po dwóch-trzech dniach wracamy do normalnej diety i po usunięciu drenów, można pacjenta wypisać do domu. Zalecamy czasami noszenie pasa brzusznego (odciążą ranę) i powstrzymywanie się od ponadnormatywnych wysiłków fizycznych. Nie wolno „zalegać w łóżku”, a przez kilkanaście dni stosujemy zastrzyki przeciwkrzepliwe. Po zdjęciu szwów, powoli zaczynamy zapominać o zabiegu. Oczywiście musi być kontrola pooperacyjna, zwłaszcza jeśli w tle mamy nowotwór. Ustala się ją indywidualnie, w zależności od wielu czynników.

*Dr hab. med. Wojciech Szczęsny, profesor Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Specjalista chirurg. Pracuje w Katedrze Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Wątroby i Chirurgii Transplantacyjnej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy. Szczególne zainteresowania: chirurgia przepuklin, przewodu pokarmowego i opieka nad stomią. Popularyzator nauki. Prywatnie mąż, ojciec i dziadek. Wielbiciel muzyki baroku i kotów.

 

 

 

Spodobał Ci się ten wpis? Podziel się nim :)