Newsletter

Kalendarz Spotkań

Przekaż darowiznę

Przekaż 1% procent

1 procent

Prof. Sładek: Terapia biologiczna może być leczeniem pierwszego wyboru

– Kryterium kwalifikacji dzieci do terapii biologicznej jest zbyt restrykcyjne i odbiega od europejskich wytycznych – mówi dr hab. med. Małgorzata Sładek z Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, prezes Małopolskiego Oddziału Towarzystwa „J-elita”.

Jacek Hołub: Co z Pani perspektywy jest w tej chwili największym problemem w leczeniu dzieci z NZJ w Polsce?

Dr hab. Małgorzata Sładek: – Niewątpliwie problemem jest brak pełnego dostępu do terapii biologicznej pacjentów pediatrycznych, zwłaszcza dzieci poniżej 6 roku życia, restrykcyjność kryteriów włączenia do leczenia oraz ograniczenie czasu jego prowadzenia w ramach programu lekowego. Chociaż zmiany idą w dobrym kierunku, wciąż nie spełniają oczekiwań, zgodnie z zaleceniami ekspertów i Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii Dziecięcej (ESPGHAN), które wskazują, że im wcześniej leczenie biologiczne zostanie wprowadzone, tym lepsza jest jego skuteczność – a w niektórych, szczególnych przypadkach – terapia biologiczna powinna być leczeniem pierwszego wyboru. Dotyczy to pacjentów, którzy według kryteriów PCDAI (będących podstawą kwalifikacji do leczenia biologicznego – red.) mogą mieć umiarkowaną, mniej aktywną postać choroby, a jednocześnie występują u nich m.in. znaczne zahamowanie tempa wzrostu, nasilone objawy pozajelitowe, czy postać choroby powikłana obecnością zwężeń czy przetok jelitowych. Jeżeli w odpowiednim czasie zastosujemy właściwe leczenie, to mamy szansę na zahamowanie postępu choroby, ograniczenie hospitalizacji, uniknięcie powikłań i leczenia operacyjnego.

Problem jest także z terapią żywieniową.

– Dojelitowe leczenie żywieniowe powinniśmy stosować jako postępowanie pierwszego wyboru w łagodnej i umiarkowanej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna (ch. L-C). Niestety nie ma refundacji dla doustnego leczenia żywieniowego; refundowane jest tylko żywienie podawane przez sondę, co jest obciążające dla pacjentów i często trudne do zaakceptowania, a także bardziej kosztowne. Założenie sondy wymaga odpowiedniego sprzętu i specjalistycznego zespołu prowadzącego domowe leczenie żywieniowe. Utrudnienia w dostępie do domowego leczenia żywieniowego, mogą się wiązać nawet z koniecznością pobytu w szpitalu. To ogromne ograniczenie, zwłaszcza dla dzieci, które wymagają poprawy stanu odżywienia i zapewnienia odpowiedniego rozwoju, a także stosowania żywienia dietą przemysłową w trakcie leczenia podtrzymującego remisję.

Co zmieniło się w leczeniu dzieci z NZJ po 1 stycznia, kiedy weszły w życie zmiany w programie lekowym?

Od początku roku w programie nastąpiły duże zmiany. Została wprowadzona możliwość leczenia pacjentów pediatrycznych biopodobnym infliksymabem we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (wzjg), a w przypadku ch. L-C – możliwość leczenia adalimumabem. Wydłużono również czas terapii biopodobnym infliksymabem z 12 do 24 miesięcy oraz dano możliwość modyfikacji częstotliwości podawania leków. To duży krok naprzód w porównaniu do tego, co było wcześniej, choć nie jest to spełnienie wszystkich oczekiwań. Decyzja o włączeniu terapii biologicznej i czasie jej prowadzenia, powinna być podejmowana wspólnie przez lekarza i chorego, po ocenie aktywności i progresji choroby oraz czynników prognostycznych przebiegu choroby.

 

Resort zdrowia zwiększył możliwość leczenia biologicznego dla dzieci, ale nie obniżył kryterium kwalifikacji do programu lekowego mierzonego w skali aktywności choroby – PCDAI (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index). Musi on przekroczyć 50 punktów.

– Kryterium kwalifikacji jest absolutnie restrykcyjne i odbiega od europejskich wytycznych zgodnych z aktualnym stanem wiedzy. W żadnych rekomendacjach towarzystw naukowych nie ma konieczności spełnienia przez pacjenta kryterium PCDAI. Wskaźnik ten jest używany w badaniach naukowych. Posługujemy się nim również w praktyce klinicznej, ale nie odzwierciedla on ani wygojenia śluzówki jelita, ani progresji choroby, ani czynników ryzyka jej złośliwego przebiegu. U pacjenta, który jest sterydozależny lub u którego występują działania niepożądane przewlekłego leczenia immunomodulującego – kwalifikacja do leczenia biologicznego powinna być przeprowadzona – jeśli choroba jest przewlekłe aktywna, bez wymogu aż się nasili i osiągnie aktywność ponad 51 punktów. Włączenie do terapii powinno także następować w oparciu o ocenę czynników ryzyka złośliwego przebiegu choroby, za które uważamy dzisiaj m.in. młody wiek zachorowania (poniżej 5 roku życia), rozległe zajęcie przewodu pokarmowego, znaczne zahamowanie tempa wzrostu, nasiloną osteoporozę, postać choroby powikłaną obecnością zwężeń lub przetok jelitowych, manifestację pozajelitową. W tych przypadkach można terapię biologiczną rozpatrywać jako leczenie pierwszego wyboru.

Jak wygląda chore dziecko, które spełnia kryterium 51 punktów PCDAI?

– Pięćdziesiąt punktów to nie ciężka, a bardzo ciężka aktywność choroby. Takie dziecko musi mieć bardzo nasilone liczne objawy, w tym biegunkę, bóle brzucha, zahamowanie tempa wzrostu, ubytek masy ciała, objawy pozajelitowe i wysokie wskaźniki zapalenia. Te objawy mogą w ogóle nie występować, jeśli pacjent będzie miał zmiany zlokalizowane np. tylko w przełyku, żołądku czy wyłącznie w jelicie cienkim. Część pacjentów mimo bardzo aktywnej choroby, czy nawet postaci powikłanej, ma prawidłowe wskaźniki zapalne. Zdarza się, że przy niskim wskaźniku PCDAI, nawet 0 punktów, postać choroby jest powikłana, ciężka i ci pacjenci powinni być kwalifikowani do leczenia biologicznego. Ponadto dzisiaj uznajemy, że granica ciężkiej aktywności oceniana wg PCADI to 40, a nie 51 punktów.

W niektórych krajach adalimumab jest podawany w domu, w Polsce, żeby dostać ten leki, dzieci muszą być przyjmowane co dwa tygodnie do szpitala.

– Od tego roku mamy możliwość leczenia adalimumabem ch. L-C u dzieci w domu, aczkolwiek tylko przez rok. Problem hospitalizacji dotyczy dzieci, u których leczenie musi być prowadzone dłużej lub jeśli nie mogą być włączone do programu z racji młodego wieku. Adalimumab jest przeznaczony do leczenia w warunkach domowych, w niektórych krajach, np. w Stanach Zjednoczonych, przepisuje go lekarz rodzinny i lek jest dostępny w aptekach. Pacjenci podają go sobie w domu, tak jak chorzy na cukrzycę insulinę. Po to ten lek został opracowany do podawania podskórnego. Reakcje niepożądane występują bardzo rzadko i najczęściej mają charakter odczynu miejscowego. Oczywiście pacjenci wymagają nadzoru, ale do lekarza chory zgłasza się tylko wtedy, jeżeli ma jakieś problemy lub na planowaną wizytę kontrolną.

Niektóre dzieci są leczone biologicznie przez kilka lat. Czy to jest bezpieczne?

– W przypadku leczenia sterydami są pacjenci, którzy odpowiadają na leczenie, nie odpowiadają, albo są sterydozależni. To samo dotyczy terapii biologicznej. Jest grupa pacjentów – na szczęście niewielka – nieodpowiadacych na leczenie inhibitorami TNF-alfa; odpowiadających na leczenie i niewymagających przewlekłego leczenia, u których terapia biologiczna jest leczeniem pomostowym (do tej pory nie byli leczeni innymi lekami lub byli leczeni krótko, mają włączone leczenie biologiczne, które po jakimś czasie można zakończyć i pozostawić ich np. na leczeniu immunomodulującym, tipurynami czy metotreksatem). Istnieje także grupa pacjentów, u których stosowane dotychczas terapie nie były skuteczne i jedynym leczeniem dającym szansę na opanowanie choroby i zahamowanie jej progresji jest leczenie biologiczne. A skoro wszystkie możliwości leczenia zostały wcześniej wyczerpane, to zgodnie z zasadami leczenia NZJ, czyli indukcji i podtrzymania remisji, lek powinien być podawany tak długo, jak długo pacjent tego potrzebuje i dobrze go toleruje.

A działania niepożądane?

– Terapia biologiczna niesie z sobą ryzyko działań niepożądanych, tak jak każde leczenie i z tego powodu pacjenci otrzymują kartę ostrzeżeń i są proszeni o zgłaszanie niepokojących objawów. Jeżeli leczenie biologiczne prowadzone jest w doświadczonych ośrodkach, kiedy jest w odpowiedni sposób monitorowane (oznaczanie poziomu leku, przeciwciał oraz aktywności zapalenia przez pomiar kalprotektyny w stolcu) i stosownie modyfikowane, kiedy stosuje się odpowiednią profilaktykę przeciwko infekcjom poprzez szczepienia i unikanie narażenia na infekcje w szkole, w środkach komunikacji publicznej itp., to jest bezpieczne. I jest uważane za jedną z bardziej bezpiecznych metod leczenia, w przeciwieństwie do tiopuryn, które zwiększają ryzyko niektórych nowotworów. W wzjg – w porównaniu do cyklosporyny – skuteczność terapii biologicznej jest porównywalna, a bezpieczeństwo większe. Trzeba również pamiętać, że bardziej niebezpieczne może być leczenie, które nie kontroluje stanu zapalnego, ponieważ prowadzi do progresji choroby i powikłań, a w konsekwencji nawet do kalectwa. Ryzyko działań niepożądanych jest większe, jeśli leczenie prowadzone jest epizodyczne.

Wydaje się, że leki biologiczne są ostatnią deską ratunku. Co w sytuacji, gdy dziecko przestanie reagować na infliksymab lub adalimumab?

– Zasada leczenia w NZJ opiera się na personalizacji, czyli dostosowaniu leków i sposobu ich podawania do indywidualnych potrzeb pacjenta, co wynika z aktywności choroby, jej charakteru i lokalizacji oraz odpowiedzi na leczenie i jego tolerancji. W odniesieniu do leków biologicznych oznacza to, że dawkę i sposób podawania leku powinniśmy dopasować indywidualnie aby uzyskać maksymalną skuteczność, a w przypadku tracenia odpowiedzi – zmodyfikować leczenie poprzez zwiększenie dawki i/lub skrócenie odstępów między podaniami. Jeżeli modyfikacja leczenia nie przynosi korzyści, dopiero wówczas należy przejść na drugi lek. Modyfikacja leczenia powinna poprzedzać decyzję o zmianie na drugi lek, ponieważ w Polsce nie mamy możliwości stosowania innej terapii biologicznej, poza blokerami TNF-alfa (infliksymab i adalimumab – red.). Natomiast jeżeli drugi lek jest nieskuteczny, to mamy ogromny problem, który wymaga bardzo indywidualnego podejścia. Dzisiaj wiemy, że skuteczność leczenia jest większa jeśli jest ono włączone wcześnie oraz kiedy jest stosowane przewlekle. Czekanie aż pacjent będzie bardzo chory, czy prowadzenie leczenia w sposób epizodyczny, zmniejszają szanse na powodzenie terapii.

Podczas spotkania z urzędnikami Departamentu Polityki Lekowej Ministerstwa Zdrowia 8 marca w Warszawie nie kryła Pani wzruszenia, kiedy mówiła o chorych dzieciach z NZJ na swoim oddziale.

– To było bardzo obiecujące spotkanie i z wielką nadzieją oczekujemy na dalsze zmiany w programie dla dzieci z NZJ. System refundacji leczenia biologicznego w Polsce jest bardzo restrykcyjny i ogranicza dostęp pacjentów do terapii, a dzieci są szczególną grupą chorych. U dzieci leczenie powinno być włączane odpowiednio wcześnie i prowadzone przewlekle, aby uniknąć progresji choroby zanim wystąpią powikłania oraz zapewnić dzieciom prawidłowy rozwój i dojrzewanie. Równie ważne jest umożliwienie realizacji obowiązku szkolnego i funkcjonowania w grupie rówieśniczej. Z leczeniem epizodycznym, nawet jeśli trwa ono wiele miesięcy, wiąże się większe ryzyko poważnych działań niepożądanych i utraty skuteczności leczenia. Zakończenie terapii powinno być bardzo starannie rozważone, a nie następować automatycznie po upływie czasu określonego arbitralnie w programie. Ponadto, kryteria ponownego włączenia do programu, jeśli wystąpi zaostrzenie po przerwanym leczeniu, powinny odnosić się do zaostrzenia co odpowiada 12,5 punktom PCDAI, a nie być uwarunkowane wymogiem osiągnięcia aktywności powyżej 51 punktów. W ostatnich latach obserwujemy u dzieci obniżanie się wieku zachorowania, z ciężkim przebiegiem, a grupa dzieci poniżej 6 roku życia nie jest w ogóle objęta programem, co wiąże się z koniecznością hospitalizacji, a to dla małych pacjentów oraz ich rodzin jest szczególnie trudne.

Jest Pani przedstawicielem Polski w ECCO – Europejskiej organizacji zrzeszającej profesjonalistów zajmujących się nieswoistymi zapaleniami jelita . Co Pani chce wnieść do tej organizacji?

– Od wielu lat uczestniczę w pracach europejskiej grupy ekspertów, która zajmuje się nieswoistymi zapaleniami jelita u dzieci, więc myślę, że moja działalność w ECCO będzie uzupełnieniem mojej dotychczasowej aktywności. Ogromnie ważna i doceniana w Europie jest konieczność współpracy środowiska lekarskiego z organizacjami pacjentów. Powinniśmy przenieść to na nasz polski grunt. Potrzebna jest szersza współpraca między towarzystwami naukowymi a organizacjami pacjentów, bo jesteśmy partnerami w walce z chorobą. Tego wyrazem są już, opracowane wspólnie przez ECCO i EFCCA, wytyczne dla pacjentów zarówno z ch. L-C jak i wzjg, dostępne również w języku polskim. Istotna jest także kwestia rozszerzenia w procesie leczenia współpracy z dietetykami i pielęgniarkami. To kwestia wymiany doświadczeń i przeniesienia na grunt polski zasad funkcjonowania kompleksowej opieki nad pacjentami z NZJ. W ramach aktywności edukacyjnej, w grudniu będą organizowane warsztaty ECCO dla gastroenterologów dziecięcych w Krakowie.

Jak leczenie dzieci z NZJ w Polsce – poza terapią biologiczną – wygląda na tle innych państw Unii Europejskiej?

Mamy bardzo dobrze działające ośrodki, które prowadzą leczenie pacjentów pediatrycznych, z coraz lepszym dostępem do procedur diagnostycznych. Od zeszłego roku prowadzimy rejestr pacjentów, więc będziemy mieć bardziej szczegółowe dane na temat profilu pacjentów i sposobów leczenia. Od wielu lat, o czym nie mogę nie wspomnieć, w ścisłej współpracy środowiska medycznego – lekarzy, dietetyków i pielęgniarek z Towarzystwem „J-elita”, prowadzona jest działalność edukacyjna dla pacjentów. W zakresie diagnostyki i leczenia, ograniczenia dotyczą możliwości stosowania endoskopii kapsułkowej, monitorowania leczenia, w tym oznaczania poziomu leków czy monitorowania aktywności zapalnej przez oznaczanie kalprotektyny w stolcu. Ogromną bolączką pozostaje kwestia braku finansowania doustnego leczenia żywieniowego, nierównego finansowania leczenia immunosupresyjnego dla dorosłych i dla dzieci (brak refundacji dla azatiopryny w tabletkach 25 mg) oraz ograniczenia leczenia biologicznego o czym już wspominałam.

Jest jeszcze coś, nad czym powinniśmy myśleć w przyszłości. To stworzenie centrów i kompleksowego systemu leczenia i opieki nad dziećmi z NZJ. To bardzo szczególni pacjenci, wymagający współpracy całego zespołu: gastroenterologa, psychologa, dietetyka, chirurga i pielęgniarki gastrologicznej oraz pracownika socjalnego. Chodzi nie tylko o opiekę w trakcie hospitalizacji, ale również w domu i szkole.

Ważne jest także szerzenie wiedzy, dotyczącej nieswoistych chorób zapalnych jelit, bowiem objawy chorobowe są często dla chorych bardzo kłopotliwe i wstydliwe, ograniczają normalne funkcjonowanie, a także są trudne do zrozumienia przez społeczeństwo. Konieczne jest, aby problemy pacjentów były lepiej zrozumiane w szkole, w zakładach pracy czy miejscach publicznych.

Spodobał Ci się ten wpis? Podziel się nim 🙂

Przekaż 1% procent

1 procent

Newsletter

Kalendarz Spotkań

Przekaż darowiznę