Newsletter

Przekaż darowiznę

Przekaż darowiznę

Prof. Radzikowski: Ból nie uszlachetnia

– W nowoczesnej medycynie aksjomatem jest to, że ma nie boleć. Ból nie uszlachetnia. Natomiast sama gorączka u człowieka zdrowego, zainfekowanego wirusem lub bakterią jest dowodem na uruchomienie reakcji obronnych, co jest zjawiskiem korzystnym – mówi prof. dr hab. n med. Andrzej Radzikowski, pediatra i gastroenterolog, Członek Honorowy Towarzystwa „J-elita”.

Prof. Andrzej Radzikowski (fot. Dział Fotomedyczny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego)

Jacek Hołub: Ból, obok biegunki, to najbardziej dotkliwy objaw nieswoistych zapaleń jelit. Czy jest jakaś różnica w bólu odczuwanym przez pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego?

Prof. dr hab. n med. Andrzej Radzikowski: – Nie ma, to tzw. ból trzewny, wynikający z pobudzenia receptorów w obrębie przewodu pokarmowego. Są natomiast różnice w reakcji na różne leki przeciwbólowe.

Na jaki lek przeciwbólowy pacjenci z NZJ reagują najlepiej?

– Najbezpieczniejszym lekiem w nieswoistych zapaleniach jelit (NZJ): chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest paracetamol w dużych, granicznych dawkach, wzmocniony lekami spazmolitycznymi, czyli rozkurczowymi, z grupy papaweryny. To najlepszy patent na działanie wstępne. Standardowe podejście każdego lekarza, który walczy z bólem jest takie, że paracetamol można podać zawsze i cokolwiek innego byśmy nie zastosowali, to warto to łączyć z paracetamolem. Nieprzypadkowo otrzymał on od Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) tytuł „Essentials drug”, czyli taki, bez którego medycyna nie może się obejść, a jednocześnie bezpieczny.

W NZJ ból wiąże się ze stanem zapalnym przewodu pokarmowego.

– Dlatego pewne nadzieje pokładamy również w niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, które mają właściwości przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

Czy są wśród nich leki lepsze i gorsze?

– Wiadomo, że niesteroidowe leki przeciwzapalne charakteryzują się tzw. gastrotoksycznością, co oznacza, że mają również działanie uszkadzające przewód pokarmowy. Dotyczy to przede wszystkim żołądka, ale w mniejszym stopniu także jelita cienkiego. To o tyle ważne, że przecież w przypadku NZJ mamy do czynienia z chorym przewodem pokarmowym.

Robiono szereg analiz dotyczących działania różnych typowych niesterydowych leków przeciwzapalnych: ibuprofenu, diklofenaku i naproksenu. To trzy najczęściej stosowane leki. Z punktu widzenia gastrotoksyczności najbezpieczniejszy i powszechnie przyjęty do stosowania, nawet u dzieci od trzeciego miesiąca życia, jest ibuprofen. Mówię to po to, żeby wskazać na jego wyjątkowe bezpieczeństwo, jeśli chodzi o działanie na żołądek. Natomiast jego działanie uszkadzające chore jelito cienkie u chorych z NZJ może być większe niż u pacjentów np. z chorobą przeziębieniową.

Z kolei naproksen ma wyjątkowo małą kardiotoksyczność, dlatego jest lekiem numer jeden u wszystkich pacjentów z obciążeniami kardiologicznymi. Jest jeszcze jeden lek oszczędzający układ krążenia, tzn. niezwiększający krzepliwości krwi, która może być problemem w ch.L-C. Jeśli pacjenci przyjmujący na stałe aspirynę mają do wyboru różne leki niesteroidowe, na pewno mogą wybrać ketoprofen.

Natomiast u dzieci z NZJ powyżej 12 roku życia i u dorosłych pacjentów najmniej uszkadzającym jelito cienkie i żołądek lekiem przeciwbólowym i przeciwzapalnym jest nimezulid. Ma on stosunkowo małe działanie gastrotoksyczne i w ogóle uszkadzające przewód pokarmowy, natomiast nieco większe działanie hepatotoksyczne.

Co to znaczy?

– To znaczy, że może uszkadzać wątrobę. Dlatego u osób z ch.L-C, u których mamy do czynienia jednocześnie z podwyższeniem enzymów, które wskazują na jakieś zaangażowanie wątroby, nimezulid może być stosowany, ale krótko, nie dłużej niż przez sześć-siedem dni.

Co robić w przypadku długotrwałego ostrego bólu?

– Sięgnąć po paracetamol. W sytuacji wyjątkowego nasilenia bólu u dorosłych i młodzieży od 12 roku życia można na krótko jednocześnie stosować paracetamol (1000 mg co cztery godziny) i nimezulid (100 mg co dwanaście godzin). U dzieci podajemy systematycznie paracetamol, a jeżeli to nie wystarcza, włączamy na krótko dodatkowo ibuprofen (co sześć godzin), który jest zarejestrowany jako lek od trzeciego miesiąca życia.

Co ciekawe, metabolizm niesteroidowych leków przeciwzapalnych i paracetamolu w mózgu jest nieco odmienny. O ile paracetamol działa tylko w sposób centralny, na odczucie bólu, nimezulid i pozostałe niesteroidowe leki przeciwzapalne mają podwójne działanie: obwodowe przeciwzapalne i centralne. Dlatego to idealne leki do synergistycznego działania.

Są badania, które wskazują, że paracetamol łącznie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi – nimezulidem, ibuprofenem, czy naproksenem działa silniej niż sam paracetamol i sam niesteroidowy lek przeciwzapalny. To postępowanie w ramach wzmocnionego pierwszego szczebla działania przeciwbólowego.

Drugim szczeblem będzie paracetamol albo ibuprofen połączony ze słabymi opioidami: kodeiną lub tramadolem. To leki powszechnie stosowane, jednak obecnie często omijamy ten drugi szczebel i odważniej wchodzimy na trzeci, czyli stosujemy silne opioidy. Jeśli opioidy już nie działają, wtedy prosimy o pomoc prawdziwych dolorystów, czyli specjalistów do walki z bólem i sięgamy po takie środki, jak w chorobie nowotworowej, tzn. stały, kontrolowany przez pacjenta wlew opioidów, czyli morfiny lub plastry z fentanylem. Stosuje się je przy bardzo nasilonych bólach i jest to raczej doświadczenie z onkologii, nie z gastroenterologii.

Należy jednak pamiętać, że leczenie NZJ służy temu, żeby w określonym czasie opanować stan zapalny, dzięki czemu ból zostanie ograniczony. To nie jest tak jak w chorobie nowotworowej, że ból bardzo często towarzyszy pacjentowi do końca. Tutaj zawsze uzyskujemy remisję, wówczas możemy odstawić lek przeciwbólowy.

Pacjent z NZJ, który trafia na SOR, a to doświadczenie chyba wszystkich chorych, w przypadku zastrzyku lub kroplówki dostaje tam najczęściej ketoprofen. Czy to bezpieczny lek w naszych chorobach?

– Przy krótkim działaniu stosunkowo bezpieczny, nie tylko z punktu widzenia przewodu pokarmowego, ale także układu krążenia. Szczególnie u pacjentów, którzy biorą jednocześnie aspirynę. Ketoprofen jako jedyny ma zielone światło przy jednoczesnym stosowaniu prewencyjnych dawek aspiryny u osób z niedokrwienną chorobą serca. Naproksen, drugi lek oszczędzający mięsień sercowy, niestety ma działanie znoszące się z aspiryną.

W jaki sposób powinniśmy dawkować leki przeciwbólowe?

– Jeżeli chcemy uzyskać efekt, nie możemy brać leków przeciwbólowych doraźnie: boli – biorę, mniej boli – nie biorę. Decydując się na paracetamol powinniśmy go stosować w regularnych dawkach co cztery-sześć godzin, przez całą dobę. Przy nasilonym bólu, w warunkach hospitalizacji, paracetamol podaje się dożylnie, w dawkach wcale nie różniących się od dawki doustnej. Jednocześnie, tak jak wspomniałem wcześniej, możemy zastosować niesteroidowy lek przeciwzapalny. Początkowo ketoprofen, ale przy dłuższym działaniu warto sięgnąć po nimezulid. Dawka ketoprofenu i nimezulidu jest bardzo podobna – dwa razy po 100 mg na dobę.

Paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne mają również działanie przeciwgorączkowe. W którym momencie powinniśmy sięgnąć po lek, żeby zbić gorączkę?

– Chciałbym zwrócić uwagę na różnicę w podejściu do bólu i gorączki. W nowoczesnej medycynie aksjomatem jest to, że ma nie boleć. Ból nie uszlachetnia. Natomiast sama gorączka u człowieka zdrowego, zainfekowanego wirusem lub bakterią jest dowodem na uruchomienie reakcji obronnych, co jest zjawiskiem korzystnym. Kontrolujemy ją wtedy, kiedy jest sama w sobie dolegliwością, gdy przekroczy 38,5 stopnia. Podczas dłużej trwającej wysokiej gorączki źle syntetyzuje się białko, pacjent zaczyna tracić na wadze, traci masę mięśniową, gorzej odtwarza się u niego krew.

Nigdy jednak nie leczymy samej gorączki, leczymy chorobę. W NZJ liczymy, że w momencie opanowania stanu zapalnego gorączka ustąpi.

Którzy pacjenci tolerują lepiej leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe: dorośli czy dzieci?

– Dzieci. To ogólna zasada. Pewnie wynika to stąd, że dziecko ma proporcjonalnie większą wątrobę niż dorosły, nie steraną życiem: alkoholem i innymi rzeczami, dzięki czemu jest w niej dużo glutationu, podstawowej substancji odtruwającej. Dlatego gdybyśmy przeanalizowali zalecane dawki leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciw zapalnych u dorosłych i u dzieci, to na ogół te u dzieci są od 30 do 40 proc. większe, oczywiście na kilogram wagi.

Jaki sposób podawania leku jest skuteczniejszy: doustnie, czy w czopkach?

– Doustnie. Leki w czopkach trzeba traktować jako zło konieczne. W przypadku mdłości, wymiotów, które mogą towarzyszyć NZJ, skutki leku podawanego doustnie są bardziej przewidywalne niż czopka, szczególnie podawanego w trakcie trwania biegunki.

Jeśli szukamy równoważników w porównaniu czopka z tabletką, to dawka w czopku musi być o 50 proc. większa. Oznacza to, że najmniejsza dawka leku przeciwbólowego w tabletkach dla dorosłego wynosiłaby 1000 mg, a w czopku 1500 mg. To trzy czopki, bo nie ma czopków 1500 mg, są tylko 500 miligramowe.

Poza tym zawsze lepiej podawać lek musujący niż w syropie i tabletkach. To dwie praktyczne rady dla pacjentów i rodziców chorych dzieci. Biodostępność, czyli przyswajalność tabletek musujących, np. eferalganu, jest o 20 proc. lepsza niż niemusujących.

Czy można przedawkować leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe?

– Oczywiście. Paracetamol metabolizuje się w wątrobie. W momencie, kiedy wyczerpują się enzymatyczne systemy ochrony, może dojść do nagromadzenia toksycznych metabolitów i początkowo odwracalnego, a potem nieodwracalnego uszkodzenia wątroby. Może to nastąpić w sytuacji, kiedy bardzo długo stosujemy graniczne albo podwyższone dawki paracetamolu. Zdarza się to stosunkowo rzadko i tylko u dorosłych, którzy niezależnie od tego, czy ich boli bardziej czy mniej, w pewnym sensie są uzależnieni od tego leku i biorą go miesiącami, a nawet latami.

Chciałbym przejść do tematu, który od lat pozostaje w centrum Pana zainteresowań. Jakie szczepienia są wskazane w NZJ?

– Jest szereg szczepień, które pacjenci z NZJ koniecznie muszą mieć: przeciwko pneumokokom, zalecane do piątego roku życia, przeciwko meningokokom, haemofilus influenzae, pałeczce chemofilnej typu B, czyli tym trzem strasznym chorobom, które powodują zapalenie opon mózgowych i sepsę. Chorzy na NZJ są na nie wyjątkowo wrażliwi.

Co Pan Profesor myśli o działaniach ruchu antyszczepionkowców?

– To szaleństwo. Kiedy powstawał wiązałem z nim wielkie nadzieje. Liczyłem na to, że będzie to bardzo ważny sojusznik w nacisku społecznym w walce o polepszenie jakości szczepionek i wprowadzenie szczepionek, które np. zamiast trzech ukłuć wymagają tylko jednego. Tymczasem ten ruch niestety stał się totalną opozycją przeciwko szczepieniom.

Bolesny paradoks działania tego ruchu w Polsce polega na tym, że szczepionki przeciwko tzw. chorobom inwazyjnym, m.in. haemofilus influenzae, weszły do naszego kraju jako ostatnie, wcześniej zostały zarejestrowane w całej Europie. To samo dotyczy szczepionki na pneumokoki, która dawno przed nami była zarejestrowania w Zachodniej Europie, Czechach, na Słowacji, w Bułgarii, a u nas weszła dopiero od stycznia 2017 roku.

Jednak najgorsze dla mnie jest to, że to środowisko powołuje się na względy religijne. Argumentuje, że w latach 60. pobrano dwie komórki, które późnej powielano i z namnożenia tych komórek stworzono szczepionki na: WZW A, odrę, świnkę i różyczkę. Watykan wypowiedział się na ten temat jednoznacznie, że to absolutnie nie oznacza akceptacji aborcji. Tym, którzy powołują się na względy religijne przypomnę jedną rzecz. Ich dzieci, zarówno te narodzone, jak i te nienarodzone nie są ich własnością, a nie szczepiąc ich zwyczajnie im szkodzą.

Dotychczas przepis o obowiązkowości szczepień ma charakter prewencyjny, nie słyszałem o przypadkach karania grzywną rodziców, którzy nie zaszczepili swoich dzieci. Do momentu ciężkiej epidemii. Wtedy samo społeczeństwo będzie się domagało od państwa kar dla tych, którzy ją wywołali.

– Jestem w stanie zrozumieć argument, że o losie szczepionych dzieci powinni decydować rodzice. Ale o losie swoich dzieci! A działanie antyszczepionkowców to decydowanie o losach dzieci, które nie są moje, tylko chodzą razem z moim do tej samej szkoły, chorują właśnie np. na nieswoiste zapalenia jelit i mogą się od nieszczepionego dziecka zarazić chorobą, która przy ich obniżonej odporności będzie dla nich znacznie bardziej groźna.

Jakich szczepionek nie należy podawać pacjentom z NZJ?

– Na przykład na odrę. Jeśli chory miał jako dziecko odrę, świnkę lub różyczkę, a następne szczepienie, które go zabezpieczy przeciwko odrze jest w dziesiątym roku życia i po drodze rozwinęło się u niego nieswoiste zapalenie jelit, nie powinien zostać zaszczepiony przeciwko tej chorobie. Jedno szczepienie chroni przed odrą na krótko. Proszę sobie wyobrazić, że takie niezaszczepione dziecko z NZJ spotyka w szkole kolegę, który rozwija odrę, bo jego rodzice nie chcieli go zaszczepić na tę chorobę ze strachu przed jakimiś urojonymi niebezpieczeństwami, np. autyzmem, co oczywiście jest bzdurą. Jeśli nieszczepione dziecko z NZJ zostaje zakażone przez inne niezaszczepione, ale zdrowe i silne, skutki dla niego mogą być fatalne.

Dlatego jeśli rodzice uważają, że ich dziecko ma nie być szczepione, mimo faktu, że są to szczepienia obowiązkowe, niech sobie założą swoje szkoły i niech nie narażają tych, którzy by swoje dziecko zaszczepili, ale nie mogą tego zrobić ze względów zdrowotnych. Przeciwko odrze nie mogą być również szczepione dzieci do pierwszego roku życia. Jeśli w tym czasie takie dziecko zachoruje na odrę, przechodzi ją bardzo ciężko.

Dlaczego nie można szczepić osób z NZJ na odrę?

– Jest kilka szczepień: odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna i u małych dzieci do szóstego miesiąca życia rotawirus, których nie powinno się podawać pacjentom z NZJ, dlatego, że są to żywe szczepienia, czyli osłabione wirusy, które u osób leczonych immunosupresyjnie mogą się aktywować. To samo dotyczy dzieci z białaczką leczonych immunosupresyjnie i dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna leczonych biologicznie lub lekami immunosupresyjnymi.

W jaki sposób można chronić dzieci z NZJ, które nie mogą być zaszczepione?

– W ramach tzw. terapii społecznej powinny zostać zaszczepione wszystkie osoby, które mają z nimi kontakt. Nazywa się to strategią kokonu. Oznacza ona maksymalne zabezpieczenie wszystkich domowników, którzy mają kontakt z chorym. Pamiętajmy, że dzieci z NZJ, które są cały czas na takiej czy innej postaci leczenia immunosupresyjnego, są przede wszystkim narażone na zakażenia ze strony rówieśników. Dotyczy to głównie rodzeństwa w domu. O strategii kokonu mówiła u państwa na Dniu Edukacji o NZJ dr hab. Aleksandra Banaszkiewicz, która jest ekspertem w sprawie szczepień w NZJ.

Czy można coś zrobić jeszcze poza strategią kokonu?

– W domu, w którym jest więcej dzieci i osoba chora powinien być zapewniony stały przepływ powietrza. Jeżeli dzieci śpią w jednym pokoju i jedno ma katar, to niekoniecznie wszystkie zachorują, jeśli pomieszczenie będzie wietrzone.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski – pediatra i specjalista gastroenterolog. Autor niemal dwustu publikacji w czasopismach polskich i anglojęzycznych. Kierował kliniką w dziecięcym Szpitalu Uniwersyteckim przy ul. Działdowskiej w Warszawie. Jako pierwszy Polak zasiadał w latach 1991-1993 w zarządzie European Society of  Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Pracował jako lekarz w Kanadzie i w Ugandzie. Wychowawca wielu pokoleń lekarzy. Członek honorowy Towarzystwa „J-elita” i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Obecnie prowadzi praktykę pediatry i lekarza rodzin

Spodobał Ci się ten wpis? Podziel się nim 🙂

Newsletter