Towarzystwo J-elita » Prof. Gonciarz: Choroba to nie tylko jelita. Inne objawy NZJ

Prof. Gonciarz: Choroba to nie tylko jelita. Inne objawy NZJ

Objawy pozajelitowe występują u co najmniej połowy chorych na NZJ. Mogą wyprzedzać te ze strony jelit, pojawić się w czasie remisji i mogą towarzyszyć zaostrzeniu – mówi prof. dr hab. n. med. Maciej Gonciarz.

Prof. Maciej Gonciarz

Panie Profesorze, podczas Dnia Edukacji o NZJ w Warszawie wystąpił Pan z wykładem na temat nadzorowania skuteczności terapii w NZJ. Jak to robić?

Prof. Gonciarz: – Kontrola NZJ to nie tylko monitorowanie tego, co się dzieje w jelicie. Choroba Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C) i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) dotykają całego człowieka, a my, gastroenterolodzy, koncentrujemy się głownie na objawach jelitowych. Tymczasem są także manifestacje pozajelitowe, czyli zmiany w stawach, oczach, na skórze czy w wątrobie (np. PSC i stłuszczenie wątroby). Ich obserwacja i ocena pozwalają pacjentowi ocenić aktywność choroby. Dzięki temu może podjąć decyzję, czy powinien przyspieszyć wizytę u lekarza, czy też ją odłożyć. NZJ ma także powikłania, które powinny skłonić chorego do niezwłocznej wizyty u specjalisty, bo mogą się wiązać z koniecznością zabiegu operacyjnego albo zmiany terapii.

Najpierw jednak pacjent musi otrzymać diagnozę, a to nie taka prosta sprawa.

– Droga chorych na NZJ jest bardzo kręta i często zanim zostaną oni zdiagnozowani, popełnianych jest szereg błędów. Wielu pacjentów czeka na rozpoznanie kilka miesięcy, a nawet lat. To bardzo niepokojące, bo opóźnienie diagnozy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zabiegu operacyjnego oraz wystąpieniem powikłań. A przecież u pacjentów z NZJ, tak jak u osób z rakiem jelita, występują objawy „czerwonej flagi”, czyli alarmowe, na co dowody dają niektóre badania.

Co powinno zaalarmować chorych i lekarzy?

– Poważne prace naukowe wymieniają m.in. stany podgorączkowe i gorączki występujące w ciągu ostatnich trzech miesięcy. To objawy bardzo subtelne, czasami nieistotne z punktu widzenia codziennego życia. Sygnałem alarmowym jest także utrata masy ciała, jeśli jest większa niż pięć procent masy wyjściowej. To także przewlekła lub nawracająca niedokrwistość. Przewlekła biegunka, trwająca przynajmniej trzy tygodnie i biegunka w nocy. Przewlekły ból brzucha, utrzymujący się dłużej niż trzy miesiące. Bóle odbytu, krwawienia z odbytu, krew w stolcu. Pojawienie się pozajelitowych manifestacji NZJ, które są statystycznie bardzo silnie związane z późniejszym rozpoznaniem NZJ u osoby je zgłaszającej. to ponadto, jeżeli krewni chorują na NZJ, to bezwzględnie takich chorych należy kierować do specjalistów i badać w kierunku nieswoistych chorób zapalnych jelit.

Jakie są konsekwencje opóźnionej diagnozy?

– Tak jak wspomniałem, im wcześniej rozpoznajemy chorobę i wcześniej ją leczymy, tym później dochodzi do ewentualnych powikłań. Już opóźnienie diagnozy o dwa miesiące skutkuje większym narażeniem na zabieg operacyjny. Potwierdzają to wyniki badań. Dotyczy to zarówno pacjentów z ch.L-C, jak i WZJG.

Lekarze nie zawsze potrafią dobrze „odczytać” objawy pozajelitowe, a i chorzy na NZJ często o nich nie wiedzą. Na co powinniśmy zwracać uwagę?

Manifestacje pozajelitowe dotyczą co najmniej połowy chorych. Mogą wyprzedzać typowe dla NZJ objawy ze strony układu pokarmowego, mogą wystąpić również w czasie remisji, np.: zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie naczyniówki oka, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, zgorzelinowe zapalenie skóry. I mogą towarzyszyć lub wyprzedzać zaostrzenie NZJ, jak np.: rumień guzowaty, afty błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie stawów obwodowych. Ilu chorym na NZJ lekarz badał jamę ustną pod kątem obecności aft? To pojedyncze przypadki, a przecież to bardzo ważna część badania lekarskiego, bo czasami afty wyprzedzają rozpoznanie. Domagajmy się od naszych lekarzy badania fizykalnego! To niezwykle istotna część badania lekarskiego i już na  tym etapie może zadecydować o dalszym losie chorego.

Sądzę, że co najmniej jedna trzecia chorych miała manifestacje skórne, a u połowy z nich objawy te pojawiły się jeszcze przed postawieniem diagnozy ch.L-C lub WZJG. Najczęstsza zmiana skórna w NZJ to rumień guzowaty – twardy, tkliwy guz, zwykle zlokalizowany na podudziach. Czy państwo mając rozpoznanie NZJ jesteście rozbierani do badania? Badanie fizykalne polega na rozebraniu chorego, bo można pominąć zmiany skórne na nogach. A leczenie rumienia guzowatego jest takie samo jak NZJ. Skuteczne są glikokortykosteroidy systemowe albo leki anty-TNF-alfa. O aktywności nieswoistej choroby zapalnej jelita mogą świadczyć także: łuszczyca, pęcherzowe odklejanie naskórka, zapalenie martwicze naczyń krwionośnych skóry i najrzadsze z nich – przerzutowa postać choroby Leśniowskiego-Crohna do skóry. Niestety, u wielu chorych nie są one prawidłowo zinterpretowane, jako zmiany skórne towarzyszące NZJ.

Podczas Dnia Edukacji o NZJ przedstawił Pan przypadek pacjenta, który miał zgorzelinowe zapalenie skóry.

– Mężczyzna dwa lata chodził do lekarzy różnych specjalności, aż w końcu trafił do naszego ośrodka i rozpoznaliśmy u niego chorobę Leśniowskiego-Crohna. Zgorzelinowe zapalenie skóry ma korelację z aktywnością NZJ sięgającą nawet 50 proc. Lokalizacja zmian jest bardzo różna, leczy się je kortykosteroidami systemowymi, ale również lekami immunosupresyjnymi i biologicznymi anty-TNF-alfa. Chorzy są często leczeni przez dermatologów antybiotykami, a także przez chirurgów, którzy opracowują zmiany na ich skórze. Tymczasem okazuje się, że choroba tkwi w jelicie.

Jakie jeszcze choroby i objawy mogą towarzyszyć nieswoistym zapaleniom jelit?

– Bardzo często występują spondyloartropatie, czyli zapalenia stawów kręgosłupa – osiowa i obwodowa. W przebiegu zesztywniejącego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) u ponad połowy chorych występują zmiany w jelicie grubym. Zwykle dają one bardzo skąpe objawy kliniczne. Jeżeli mamy więc chorego z ZZSK albo z inną spondyloartropatią osiową, to dobrze byłoby przebadać jego jelito, bo może ma on również WZJG, rzadziej ch.L-C.

Warto zwrócić uwagę, że zrobienie zwykłego zdjęcia rentgenowskiego nie wystarcza, ponieważ mamy nieradiologiczną spondyloartropatię osiową. Nieradiologiczną, to znaczy, że nie widać zmian w zwykłym zdjęciu rentgenowskich, natomiast objawy są widoczne w rezonansie magnetycznym. Słowem: chorzy, u których nie ma zmian w zwykłym badaniu radiologicznym kręgosłupa, a mają NZJ, powinni mieć zrobiony rezonans, ponieważ być może mają spondyloartropatię i nawet o tym nie wiedzą. To kamyk do naszego ogródka. Lekarze niedokładnie badają chorych. Pacjent, który ma przetokę okołoodbytową, zmiany w kręgosłupie lub zmiany skórne i nie ma objawów nieswoistych chorób zapalnych jelit, musi być badany w kierunku NZJ.

Czy to prawda, że niektóre badania możemy przeprowadzić samodzielne?

– Tak. Jedno z nich, dotyczące właśnie ryzyka spondyloartropatii u chorych na NZJ, zostało opisane w prestiżowym czasopiśmie „Scandinavian Journal Gastroenterology”. Jego autorzy zastosowali prosty kwestionariusz, zawierający kilka pytań: „Czy kiedykolwiek miałeś palec spuchnięty tak, że wyglądał jak kiełbaska, bez urazu?; „Czy kiedykolwiek miałeś ból, obrzęk pięty lub ścięgna Achillesa?; „Czy kiedykolwiek miałeś okresy bólu pleców, które zmniejszają się w ruchu i narastają po spoczynku, prawdopodobnie budząc cię w nocy przez trzy kolejne miesiące?”; „Czy kiedykolwiek wcześniej stosowałeś leki przeciwzapalne z powodu wyżej wymienionych objawów i czy kiedykolwiek cierpiałeś na epizody bólu, sztywności stawów trwające trzydzieści minut po przebudzeniu, które poprawiają się wraz z ruchem?”. Każdej odpowiedzi przyporządkowany jest jeden punkt. Jeżeli chory uzbiera tych punktów trzy lub więcej, to znaczy, że należy się liczyć z podejrzeniem wystąpienia u niego spondyloartropatii osiowej. Konkluzja, jaka płynie z tego badania niestety jest pesymistyczna – większość chorych z NZJ nie ma jeszcze rozpoznanej spondyloartropatii, chociaż już ją ma.

Czy są osoby bardziej nią zagrożone?

– Szczególne ryzyko spondyloartropatii występuje u kobiet z ch.L-C, stosujących przynajmniej jeden lek immunomodulujący lub u tych, które są leczone lekami biologicznymi. Ta grupa powinna być poddawana badaniom w kierunku rozpoznania tej choroby. W razie diagnozy chorzy powinni trafiać do poradni reumatologicznych, żeby mogli być tam leczeni, bo konsekwencje spondyloartropatii są nieodwracalne. Niestety u niewielu pacjentów z NZJ prowadzi się diagnostykę w tym kierunku.

Co jako pacjenci możemy zrobić, żeby kontrolować aktywność choroby?

– Naukowcy porównali, jak wyglądają losy chorych z NZJ nadzorowanych w klasyczny sposób, kiedy pacjent zgłasza się na badania do lekarza i mówi mu o swoich objawach klinicznych, z przebiegiem choroby u pacjentów, u których podczas wizyt były wykonywane dodatkowo dwa badania: stężenia CRP w surowicy krwi i stężenie kalprotektyny w stolcu. W przypadku tych drugich remisja była osiągana częściej.

Dlaczego?

– Ponieważ jeżeli stwierdzano, że stężenie CRP lub kalprotektyny u pacjentów było wyższe od zakładanego, szybciej modyfikowano terapię, dostosowując ją do tych obiektywnych biomarkerów zapalenia. Dodawano lek immunomodulujący lub zwiększano częstotliwość podawania leku anty-TNF-alfa. Jeżeli przy kolejnych wizytach stężenia biomarkerów były niższe, wówczas można było zmniejszyć częstotliwość lub dawkę leków, np. adalimumab nie był już podawany co tydzień, tylko co dwa tak jak wcześniej.

Wiemy, że badanie stężenia kalprotektyny nie jest w koszyku świadczeń i nie wszystkie poradnie je zlecają.

– Myślę, że wielu pacjentów stać na to, żeby samemu raz na dwa miesiące sfinansować sobie badania stężenia CRP i kalprotektyny w kale. Palacze więcej wydają na papierosy. Dzięki temu na podstawie obiektywnych wskaźników wiemy, czy coś się dzieje w organizmie, czy nie. Co więcej, wzrost stężenia tych biomarkerów może wyprzedzać rzut choroby nawet o dwa-trzy miesiące.

Czy równie ważny jest nadzór endoskopowy?

– Jest to procedura inwazyjna i powinna być stosowana zgodnie z zaleceniami. Badanie obejmujące chorych na ch.L-C., którzy byli operowani pokazało, jak ważne jest u nich nadzorowanie endoskopowe. Pacjenci ci mieli kolonoskopię po trzech, sześciu i w końcu po osiemnastu miesiącach od zabiegu i w zależności od obrazu endoskopowego, modyfikowano terapię przez dodanie leków immunomodulujacych czy włączenie anty TNF-alfa. Wyniki badania przemawiają za tym, żeby nadzorować aktywność choroby za pomocą takich wskaźników, a nie tylko oceny występowania biegunek i samopoczucia pacjenta. Często w badaniu endoskopowym okazuje się, że jelito wcale nie wygląda tak dobrze, jak wskazuje na to nasze samopoczucie.

Jestem przekonany, że przy właściwej samokontroli droga chorych na NZJ będzie dużo lepsza, będziecie państwo szybciej otrzymywali właściwe leczenie. Połączenie samokontroli pacjenta z dobrą opieką lekarską jest możliwe.

Prof. dr hab. n. med. Maciej Gonciarz

Kierownik Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Specjalista w zakresie chorób wewnętrznych i gastroenterologii. Do 2019 r. pełnił funkcję Konsultanta Wojewódzkiego ds. gastroenterologii dla województwa śląskiego. Współautor 4 podręczników z zakresu gastroenterologii oraz autor i współautor 80 prac naukowych opublikowanych w polskich i zagranicznych czasopismach.

 

Spodobał Ci się ten wpis? Podziel się nim :)