Newsletter

Przekaż darowiznę

Przekaż darowiznę

Prof. Albrecht: Przeszczep mikrobioty to obiecujący kierunek

– W bardzo korzystnych sytuacjach wszystkie dolegliwości i wskaźniki zapalenia, również kliniczne, szybko ustępują. Wyraźne efekty mogą być widoczne już po pierwszym – drugim przeszczepieniu – mówi prof. Piotr Albrecht, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i wiceprezes Towarzystwa „J-elita”.

Jacek Hołub: Dwa lata temu podczas Dnia Edukacji o NZJ mówił Pan, że skuteczność przeszczepu mikrobioty jelitowej jest nawet wyższa niż leczenia biologicznego. Czy o przeszczepie kału możemy mówić w kategoriach eksperymentu, czy już sprawdzonej terapii?

Prof. Piotr Albrecht: – Wciąż jeszcze eksperymentu. Przeszczep mikrobioty wymaga ujednolicenia w badaniach, m.in. sposobu podaży, być może trzeba będzie także zmodyfikować dobór dawców. Jest to jednak bardzo obiecujący kierunek leczenia NZJ i na świecie prowadzi się coraz więcej kontrolowanych i zobiektywizowanych badań.

Czy przeszczep jednakowo działa na pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna?

– Z dotychczasowych badań, metaanaliz i obserwacji wydaje się, że przeszczep mikrobioty działa lepiej w chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Skąd się wzięła idea przeszczepu?

– Nie wzięła się ona wprost z nauki, tylko z doświadczeń w starożytnych Chinach. Stosowano tę metodę w leczeniu biegunek, jak teraz możemy się domyślić, infekcyjnych. Wiele badań wskazuje, że mikrobiota, czyli m. in. bakterie znajdujące się głównie w jelicie grubym (ale również w jelicie cienkim, drogach rodnych kobiet i na skórze), mają istotny wpływ na nasze zdrowie i mogą być źródłem patologii, czyli choroby, ale także i zdrowia.

Naukowcy wykazali ponad wszelką wątpliwość, że mikrobiota pacjentów, np. z nieswoistymi zapaleniami jelit, jest inna niż u osób zdrowych. Coraz więcej przesłanek wskazuje na to, że przyczyną NZJ mogą być zaburzenia mikrobioty, a nie odwrotnie, że zła flora bakteryjna jest skutkiem choroby. Na tym etapie jednak jest za wcześnie, żeby to stwierdzić w sposób jednoznaczny. Co ciekawe, niedawno ukazały się wyniki światowych badań u ludzi dotyczących terapeutycznego wpływu mikrobioty na padaczkę i na depresję.

W przeszczepie chodzi więc o to, żeby przenieść dobrą mikrobiotę zachowaną w stolcu zdrowego człowieka do jelit chorego i je skolonizować?

– Tak. Kolonizacja dobrą mikrobiotą odgrywa bardzo ważną rolę, dlatego, że pewne bakterie, których nie ma u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit mają działanie przeciwzapalne, uszczelniające błonę śluzową jelita, czyli odwracające proces samodestrukcji, zapalenia i charakterystycznego dla NZJ niszczenia jelita przez własny układ odpornościowy.

Od czego zależy flora bakteryjna w naszych jelitach?

– W dużej mierze od tego, w jaki sposób przychodzimy na świat. Cesarskie cięcie sprzyja rozwojowi nieprawidłowej mikrobioty jelitowej, co może mieć skutki w przyszłości. Natomiast poród naturalny, dzięki temu, że dziecko ma kontakt z drogami rodnymi oraz z bakteriami matki, sprzyja rozwojowi mikrobioty zdrowej, zmniejszając ryzyko chorób cywilizacyjnych. Niestety, w Polsce i na świecie coraz więcej dzieci rodzi się przez cesarskie cięcie. W Polsce to już około 50 proc. urodzin. Ubolewam nad tym, bo przecież kobiety na przestrzeni ostatnich stu lat genetycznie aż tak się nie zmieniły, aby nie móc rodzić naturalnie. Większość cesarskich cięć nie wynika więc z rzeczywistych wskazań medycznych, a jest coraz częściej cięciem na życzenie.

W jaki sposób przenosi się zdrową mikrobiotę dawcy do jelit biorcy?

– Nie ma jeszcze standardów w tym zakresie. Podaje się ją dojelitowo, albo „od góry”, czyli przez sondę założoną do dwunastnicy lub endoskopowo do dwunastnicy, albo „od dołu”. Podanie „od góry” ma plusy, ale również i minusy, ze względu na niebezpieczeństwo zachłyśnięcia się materiałem. Coraz więcej badań wskazuje na konieczność podawania „od dołu”. Tu pojawiają się kolejne pytania. Czy robić to zwykłą wlewką? Dociera ona na ogół do zstępnicy, z trudem do poprzecznicy. Czy może pierwsza podaż powinna być wykonana np. kolonoskopowo – do wstępnicy, a dopiero kolejna przez wlewkę, żeby zasiedlić całe jelito grube?

Co ciekawe, przeszczep dokonywany do jelita grubego działa korzystnie również na jelito cienkie, choć tylko niewielkie ilości podanego materiału przedostają się przez zastawkę Bauchina do jelita cienkiego. Był też pomysł podawania stolca liofilizowanego, w kapsułkach. Wtedy można byłoby go połykać. Jednak liofilizacja prowadzi do zmiany mikrobioty i wyginięcia niektórych szczepów bakterii, czyli pierwotny materiał ulega pewnemu zubożeniu.

W jaki sposób mikrobiom jest przeszczepiany w Pańskim ośrodku?

– Był okres, kiedy podawaliśmy go „od góry”, jednak w tej chwili skłaniamy się raczej do podawania „od dołu”, i to raczej drogą wlewek. Jest to metoda bezpieczniejsza, łatwiejsza i „przyjemniejsza” dla biorcy. Jeżeli podawalibyśmy materiał kilkukrotnie „od góry”, to sonda albo musiałaby tkwić w dwunastnicy, albo musielibyśmy co drugi lub trzeci dzień wykonywać gastroskopię, w przypadku dzieci w znieczuleniu ogólnym. To duże obciążenie dla dziecka przy niezawsze pewnym efekcie.

Czy forma, w jakiej stolec jest podawany biorcy podczas przeszczepu, ma wpływ na jego skuteczność ?

– Na podstawie doświadczenia z leczeniem zakażenia Clostridium difficile, w którym przeszczep mikrobioty jest zarejestrowaną procedurą, wiemy, że lepszy jest stolec świeży, na drugim miejscu mrożony, a na trzecim liofilizowany. Każdy z procesów jego przetwarzania czy konserwacji zmienia skład i efektywność działania.

Wiemy również, że są „złoci dawcy”, czyli bardzo dobrzy, „srebrni”, „brązowi” i tacy „do niczego”. Niektórzy biorcy reagują, a inni nie odpowiadają na ten sam materiał.

Na jakiej podstawie można stwierdzić, że zabieg się udał, bądź nie?

– Wymaga to obserwacji, ale w bardzo korzystnych sytuacjach wszystkie dolegliwości i wskaźniki zapalenia, również kliniczne, szybko ustępują. Czasem nawet bardzo szybko. Wyraźne efekty mogą być widoczne już po pierwszym – drugim przeszczepieniu.

Czy to prawda, że w jednym gramie stolca jest około biliona bakterii?

– Tak, to prawda. Podczas jednego zabiegu podajemy mniej więcej 100-150 ml preparatu. Nie można tego jednak przeliczać na gramy, bo jest to preparat uzyskany ze stolca poprzez filtrację, rozcieńczanie i zmiksowanie z płynem. Nie da się więc dokładnie wyliczyć liczby bakterii, które podajemy.

Podczas wykładu na Dniu Edukacji wspominał Pan o badaniach, które wskazują, że chęć poddania się przeszczepowi mikrobioty wyraża 80 proc. pacjentów z NZJ, ale stosować tę metodę chciałby jedynie co trzeci lekarz. Z czego wynika taka rozbieżność?

To bardzo ciekawe. Widocznie punkt widzenia zależy od punktu siedzenia. Jeżeli pacjent zmagający się z chorobą z powodu biegunki nie może wyjść z toalety, a żadna dotychczasowa terapia nie przynosiła skutku, to jest gotów zgodzić się na wszystko, byleby tylko lepiej się poczuć i przebywać w toalecie rzadziej i krócej. Natomiast niektórzy doktorzy, którzy mają bardzo naukowe spojrzenie są sceptyczni, ponieważ nie ma niezbitych dowodów na skuteczność tej metody. Inni czują odrazę: jak można cudzy stolec przeszczepiać innemu człowiekowi? Jednak stosunek lekarzy do przeszczepu mikrobioty powoli się zmienia.

Ile jest w Polsce ośrodków, które stosują przeszczep mikrobioty u pacjentów z NZJ?

– U dorosłych może dwa lub trzy, natomiast jeśli chodzi o dzieci, robi to tylko nasz, czyli Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak wygląda taki zabieg?

– Zwykle podajemy preparat przez siedem dni z rzędu. Potem, jeżeli jest efekt, raz w miesiącu, czasem nawet rzadziej, a niektórym pacjentom wcale. Wystarczają leki konwencjonalne.

Czy po kilku podaniach bakterie zasiedlają jelita biorcy na zawsze?

– Istnieje możliwość, że zasiedlą się na dłużej. Czy na stałe, trudno powiedzieć, ponieważ to co mamy w sobie jest wypadkową naszej genetyki i tego co wnieśliśmy od urodzenia. Bardzo ważny jest również sposób odżywiania, ale nie ten doraźny, tylko przez całe dziesięciolecia, ponieważ „hodujemy” naszą mikrobiotę i w zależności od diety sprzyjamy jednym bakteriom a inne postponujemy. Coraz więcej badań wskazuje na to, że – poza karmieniem piersią w okresie niemowlęcym – najzdrowsza pod względem hodowania zdrowej mikrobioty jest dieta śródziemnomorska.

U osób długotrwale chorujących może być z tym problem, bo często mają bardzo ograniczoną i ubogą dietę.

– Czasem te ograniczenia wynikają jedynie z subiektywnych wrażeń pacjenta, a co gorsza, z nieudokumentowanych naukowo przekonań doktorów, którzy zalecają najprzeróżniejsze dziwne diety. Niekiedy pacjenci sugerują się dziwacznymi pomysłami z Internetu. Część czuje niechęć do powrotu do normalnego zdrowego odżywiania w okresie remisji z lęku przed powrotem dolegliwości, a to nie jest taka prosta zależność. Myślę, że hodowanie zdrowej przeszczepionej mikrobioty poprzez dietę odgrywa pewną rolę. Jeśli pacjent po przeszczepie będzie na diecie, która będzie „monokulturą” trzech rzeczy, to będzie sprzyjał tylko określonym bakteriom, a pozostałe, jeśli nie wymrą, to będą w mniejszości.

Czy nasze bakterie mogą zwalczyć te zdrowe, przeszczepione?

– W pewnym sensie tak. Są nawet koncepcje, że przed przeszczepem należy zastosować szeroką antybiotykoterapię i brzydko mówiąc „wytłuc” co się da, a wtedy przeszczep będzie miał większe szanse na powodzenie. Jednak to nie jest takie proste. W organizmie zdrowego człowieka jest około sto gatunków bakterii i od 500 do 1000 szczepów. Bakterie stale ze sobą konkurują.,  O pokarm, o miejsce, w którym mogą się przyczepić do nabłonka. Niektóre produkują związki o charakterze antybiotyków, zwalczające inne. Może się więc zdarzyć tak, że chory ma w sobie bakterię, czy też grupę bakterii produkującą tzw. bakteriocyny, które w krótkim czasie „wymordują” te najlepsze, przeszczepione. Być może to są właśnie ci pacjenci, u których przeszczepy nic nie dają, albo dają bardzo niewiele.

Skąd się biorą dawcy mikrobioty?

– Preparat otrzymujemy od pana doktora Pawła Grzesiowskiego z Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji w Warszawie, który pozyskał dawców. Dostajemy go nieodpłatnie, w ramach badania naukowego.

Uzyskanie dawcy wcale nie jest proste. W banku w Stanach Zjednoczonych trzeba było przebadać 4,5 tysiąca osób żeby znaleźć jednego. A badać trzeba dziesiątki rzeczy: zakażenia, sposób zachowania, żywienia, przyjmowane leki, choroby itd. Selekcja jest bardzo trudna.

Czy przeszczep niesie ze sobą ryzyko powikłań?

– Oczywiście takie ryzyko istnieje. Jeśli podajemy preparat „od góry”, może się zdarzyć zachłystowe zapalenie płuc. Obserwowano zaostrzenia zamiast poprawy. Istnieje ryzyko przeniesienia jakiegoś zakażenia do pacjenta, który był na immunosupresji, opisywano rzadkie przypadki posocznicy. Mogą się zdarzyć bóle brzucha, biegunka, czasem gorączka. To wszystko zwykle ustępuje samoistnie w krótkim czasie.

Możemy też myśleć o powikłaniach takich jak przenoszenie skłonności do chorób metabolicznych (oczywiście dawca jest sprawdzany pod tym kątem), albo o odległych skutkach, nawet o rozwoju nowotworów jelit i nie tylko. Wiemy, że mikrobiota wpływa na naszą psychikę i co ciekawe, nasza psychika oddziałuje na mikrobiotę. Tego typu następstwa czy powikłania trzeba mieć na uwadze, aczkolwiek na razie to wszystko jest bardziej w sferze domysłów niż potwierdzonych naukowo dowodów.

Czy to prawda, że osoba otyła po przeszczepieniu mikrobioty od chudzielca chudnie i odwrotnie?

– Wiemy to na podstawie badań na zwierzętach, u ludzi to jednak nie jest takie proste. Oczywiście staramy się dawcę dobierać tak, żeby był ze środka – ani skrajnie gruby, ani skrajnie chudy, tylko prawidłowy pod względem BMI (indeks masy ciała – przyp. red.)

W którym momencie, lecząc dziecko z NZJ, należy rozważyć przeszczep mikrobioty?

– Traktujemy to jako ostatnią deskę ratunku. W większości przypadków to sytuacje, w których pacjent przebył wszystkie możliwe konwencjonalne metody leczenia, łącznie z biologicznym i nic nie działa, albo działa na bardzo krótko.

Patrząc na to filozoficznie, medycznie i prospektywnie, gdybyśmy zastosowali przeszczep zdrowej mikrobioty u pacjenta, który dopiero zaczął chorować, być może uzyskalibyśmy lepsze i trwalsze efekty. Do tego potrzebne są jednak kolejne badania, bo to wcale nie jest takie jednoznaczne. Wymagałoby to zgody komisji bioetycznej na wprowadzenie niekonwencjonalnego leczenia zamiast standardowego. Zastosowanie eksperymentalnej metody na początku leczenia pacjenta z NZJ, gdy wiemy, że mamy leki działające, może być dyskusyjne.

Czy rodzice dzieci z NZJ mogą się zgłaszać do takiej terapii?

– To nie jest taka prosta rzecz, bo musimy być pewni, że inne terapie były stosowane prawidłowo. Nie wykonujemy takich zabiegów na życzenie. Trudno to sobie wyobrazić, choćby ze względu na warunki lokalowe naszego oddziału. Mamy tylko 18 łóżek i nasze „moce przerobowe” są znikome, ponieważ przyjmujemy nie tylko pacjentów z NZJ czy schorzeniami gastroenterologicznymi, ale musimy mieć także gotowość dyżurową. Gdy lekarz dyżurny SOR-u decyduje o położeniu dziecka w szpitalu, to kładzie się je wszędzie tam, gdzie jest wolne łóżko. W związku tym pacjenci, którzy wymagają poważnej diagnostyki i leczenia muszą często czekać.

Czy można powiedzieć w jakim wieku bardziej wskazany jest przeszczep mikrobioty – u dorosłych czy dzieci?

– To próba odpowiedzenia na to samo pytanie: czy na początku, czy po jakimś czasie trwania choroby i wyczerpaniu wszystkich dostępnych metod leczenia. Wydaje się, że przeszczep mógłby zadziałać zdecydowanie lepiej u dzieci, niż u dorosłych, ale odpowiedź nie jest taka łatwa. Badania potwierdzają, że ryzyko zachorowania na NZJ wzrasta trzy, a nawet czterokrotnie, jeśli zastosujemy antybiotyk u dziecka do drugiego roku życia, kiedy w jelitach kształtuje się mikrobiota, którą będziemy mieli najprawdopodobniej do końca życia. Świadczy to o tym, że NZJ mają związek z mikrobiotą. Kształtowanie się mikrobioty w pierwszych dwóch latach wywiera olbrzymi wpływ na przyszłość. Ale bardzo dużo zależy też od genów, bo można mieć beznadziejną mikrobiotę i nigdy nie zachorować, ale i mieć fantastyczną mikrobiotę, a jednak zachorować. To nie jest taka prosta zależność. Czynników warunkujących rozwój nieswoistych zapaleń jelit jest bardzo dużo i część z nich wciąż nie jest znana.


Prof. dr hab. n. med.
Piotr Albrecht – specjalista pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie gastroenterologii dziecięcej. Autor ponad 200 publikacji, redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka. Wiceprezes Towarzystwa „J-elita” i członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego.

Spodobał Ci się ten wpis? Podziel się nim 🙂

Newsletter