Newsletter

Przekaż darowiznę

Przekaż darowiznę

Nieswoiste choroby zapalne jelit a ryzyko nowotworów

O nadzorze onkologicznym i profilaktyce nowotworów pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit mówi dr hab. n. med. Edyta Zagórowicz* z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Jacek Hołub: Rak jelita grubego jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe. Czy to prawda, że pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit mają zwiększone ryzyko zachorowania?

Dr hab. n. med. Edyta Zagórowicz: – Tak, wiadomo o tym od dość dawna. Natomiast wydaje się, że w ostatnich dekadach i latach, z powodu coraz to lepszej opieki, tam gdzie jest ona dobra czy bardzo dobra, to zagrożenie istotnie spadło. Wcześniejsze prace pokazywały, że ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w ciągu całego życia jest kilkukrotnie większe u osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (wzjg) niż u osób bez tej choroby, ale są to badania sprzed lat. Teraz, chociaż ryzyko wciąż jest wyraźnie wyższe, nie jest już tak dramatycznie wysokie jak kiedyś. Jest to efekt lepszej opieki i nadzoru onkologicznego.

Z czego wynika to ryzyko?

– Z przewlekłego toczącego się zapalenia. Jest ono tym większe, im cięższy przebieg choroby i im gorzej radzimy sobie z opanowaniem jej aktywności. Jeśli choroba zajmuje nawet całe jelito grube, ale ma łagodny przebieg, z dwoma-trzema rzutami w ciągu całego życia, poza którymi pacjent jest w remisji – wtedy to ryzyko rośnie nieznacznie, albo w ogóle nie rośnie. Natomiast jeśli choroba jest ciągle aktywna, toczące się zapalenie stwarza podłoże do przemian nowotworowych, które mogą stać się początkiem raka.

Problem dotyczy zarówno pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, jak i z chorobą Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C). Ryzyko nie jest jednakowe, rośnie wraz z zasięgiem choroby. Wiemy, że wzjg i ch.L-C mogą zajmować część jelita, albo całe jelito grube. Uważa się, że ryzyko jest wyższe u pacjentów, którzy mają zajętą przynajmniej jedną trzecią jego długości. U chorych, którzy mają tyko zapalenie odbytnicy – a są tacy z wzjg – ryzyko jest takie samo jak w populacji ogólnej.

Jest jeszcze kilka innych dodatkowych czynników, które zwiększają ryzyko raka jelita grubego. Należy do nich współistnienie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego, niezależnie od choroby zapalnej jelit. Współistnienie któregoś z tych czynników każe nam częściej nadzorować pacjenta i wykonywać badania endoskopowe w ramach nadzoru onkologicznego.

Czy raka jelita grubego powinni się obawiać również pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna?

– Ryzyko raka jelita grubego rośnie tylko u chorych, którzy mają zajęte jelito grube. Natomiast ch.L-C może obejmować cały przewód pokarmowy i jako taka tworzy zwiększone ryzyko rozwoju również innych nowotworów, innych odcinków przewodu pokarmowego: raka jelita cienkiego, chłoniaka jelita cienkiego, czy raka kanału odbytu.

Co my jako chorzy możemy zrobić, żeby zmniejszyć ryzyko zachorowania?

– Przede wszystkim nie tracić kontaktu z lekarzem, nawet wtedy, gdy choroba jest w remisji i skrupulatnie przestrzegać zaleceń dotyczących prewencji i nadzoru onkologicznego.

Podstawowym elementem nadzoru onkologicznego jest kolonoskopia.

– Kolonoskopia pozwala na rozpoznanie nowotworu na wcześniejszym etapie, co umożliwia szybsze leczenie. Dzięki temu pacjenci, którzy mają nadzór endoskopowy, żyją dłużej niż ci, którzy nigdy takiego nadzoru nie mieli, u których rozpoznaje się nowotwór dopiero, gdy daje objawy. a. Krótko mówiąc, kolonoskopia jest skuteczna.

Kiedy pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit powinni mieć pierwszą kolonoskopię w ramach nadzoru onkologicznego?

– Proponujemy ją po ośmiu latach od diagnozy, żeby jeszcze raz ocenić zasięg choroby. Badamy całe jelito grube i pobieramy wycinki. Na podstawie tego pierwszego badania i ewentualnie obecności dodatkowych czynników ryzyka ustalamy częstotliwość dalszego nadzoru. Decydujemy, czy pacjent powinien się badać co roku, tak jest na przykład przy PSC, czyli pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych, co trzy lata lub co pięć lat, jeżeli dodatkowych czynników ryzyka nie ma.

Endoskopia rozwija się bardzo dynamicznie. Dzięki temu możemy zobaczyć i usunąć coraz więcej wczesnych zmian. Obecnie przede wszystkim mamy dużo lepsze endoskopy, o większej rozdzielczości. Badanie takim aparatem jest zupełnie innym zabiegiem niż ten, który mogliśmy zaproponować dziesięć czy piętnaście lat temu. Dobre przygotowanie jelita do badania, dobry aparat i doświadczony endoskopista mogą zdziałać naprawdę wiele.  Dodatkowo w chromoendoskopii z barwieniem konwencjonalnym nierówności błony śluzowej podkreśla barwnik, natomiast w chromoendoskopii elektronicznej specjalne funkcje w aparacie pozwalają na obrazowanie wąskopasmowe i elektroniczne uwypuklenie szczegółów, rysunku naczyń.

Nie powinniśmy więc bać się kolonoskopii.

– Nie powinniście państwo unikać kolonoskopii, bo nie robimy jej bez powodu. Istnieją już nieinwazyjne metody oceny aktywności chorób zapalnych jelit, zarówno ch.L-C, jak i wzjg, coraz częściej na przykład posługujemy się badaniem stężenia kalprotektyny. Są jednak sytuacje, kiedy kolonoskopii nie da się niczym zastąpić i do takich należy właśnie nadzór onkologiczny.

Czy są jakieś leki, przy których powinniśmy szczególnie uważać? Które zwiększają ryzyko zachorowania na raka?

– Nie. Uważa się, że im skuteczniejsze leczenie samej choroby, tym mniejsze ryzyko nowotworu. Z mojego doświadczenia, które jest już dość długie wynika, że grupą szczególnego ryzyka, poza pacjentami z PSC, są pacjenci, którzy wiele lat chodzą z zaniedbaną i nie do końca zaleczoną, albo źle leczoną chorobą zapalną. W ich przypadku jest ona na tyle „łagodna”, że jakoś z nią funkcjonują przez długie lata, pracują, nie trafiają do szpitala, ale nie są skutecznie leczeni, bo albo sami nie chcą się leczyć, albo nie trafiają we właściwe ręce. I ta wieloletnia, zaniedbana i ciągle aktywna, zdawałoby się stosunkowo łagodna choroba, jest doskonałym podłożem do rozwoju raka jelita grubego.

Są też leki, które przeciwdziałają nowotworom.

– Tak się uważa w odniesieniu do mesalazyny. Dlatego wielu pacjentów, u których mesalazyna nie zapewnia remisji i potrzebne są inne leki, np. immunosupresyjne czy biologiczne, nadal przyjmuje mesalazynę, w nadziei na to, że to zmniejszy ryzyko rozwoju raka w przyszłości.

Czy jest jakaś dieta lub produkty, których jedzenie przy nieswoistych zapaleniach jelit zwiększa ryzyko zachorowania na raka?

– Takich danych nie ma. Wiadomo, że nadmierne spożycie mięsa, tłuszczów zwierzęcych oraz nadmiar kalorii i białka w diecie mogą sprzyjać zachorowaniu na różne nowotwory, w tym raka jelita grubego w populacji ogólnej. Możemy więc zalecić osobom w remisji choroby rozsądne jedzenie, które moim zdaniem polega na tym, żeby jeść jak najwięcej produktów pochodzenia roślinnego, w tym tłuszczów, a jak najmniej produktów pochodzenia zwierzęcego. Dieta powinna być oparta o rzeczy przygotowane w domu, z naturalnych, prostych składników. Unikać natomiast należy  półproduktów przetworzonych w warunkach przemysłowych. Ważnym elementem dbania o zdrowie jest utrzymywanie prawidłowej wagi.

Na czym polega nadzór onkologiczny poza kolonoskopią?

– U pacjentów z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych obejmuje on także regularne badania obrazowe wątroby, czyli usg, na przemian z rezonansem dróg żółciowych. U pacjentów ze zmianami okołoodbytowymi z zajęciem kanału odbytu w przebiegu ch.L-C to ocena okolicy odbytu. Natomiast jeśli chodzi o jelito cienkie w ch.L-C, to takiego regularnego, planowego nadzoru nie prowadzimy. Raczej reagujemy, kiedy są jakieś podejrzenia w postaci zwężenia czy innych objawów sugerujących. Rak jelita cienkiego jest znacznie częstszy u pacjentów z ch.L-C. niż w populacji ogólnej, ale wciąż należy do rzadkości, podobnie jak chłoniak. Tutaj nie ma badań profilaktycznych.

Jakie mogą być pierwsze objawy raka jelita grubego i czy można je odróżnić od manifestacji NZJ?

– To częsty nowotwór, szacuje się, że ryzyko zachorowania w ciągu całego życia ma 5 proc. ludzi. W populacji ogólnej objawy raka jelita grubego to przede wszystkim obecność krwi w stolcu i zmiana rytmu wypróżnień oraz ból brzucha. Ale są to często objawy już zaawansowanej choroby. Dlatego nie czekamy na objawy, tylko prowadzimy aktywnie badania przesiewowe, żeby wykrywać raka w postaci bezobjawowej, albo zmiany przedrakowe, czyli polipy, które usuwamy od razu w trakcie pierwszej kolonoskopii lub podczas późniejszego zabiegu.

Również u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit nie czekamy na objawy, tylko zalecamy kolonoskopię w ramach nadzoru, która jest odpowiednikiem kolonoskopii przesiewowej w populacji ogólnej. Z tym, że kolonoskopię przesiewową w populacji ogólnej proponujemy osobom po 50. roku życia, natomiast kolonoskopię w ramach nadzoru u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit robimy, tak jak wspomniałam wcześniej, po ośmiu latach trwania choroby, niezależnie od tego, w jakim wieku pacjent zachorował. Oznacza to, że dwudziestolatkowi zaproponujemy ją już w 28. roku życia. Natomiast wydaje się, że u osób, które zachorują w późniejszym wiek,u powinniśmy rozpoczynać nadzór wcześniej. Czyli gdy ktoś zachoruje na nieswoiste zapalenie jelit mając lat 45, to nie powinniśmy czekać z kolonoskopią aż będzie miał 53 lata, bo choroba mogła przebiegać wcześniej bezobjawowo. Z kolei w przypadku rozpoznania pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych jako dodatkowej manifestacji choroby zapalnej jelit nadzór onkologiczny rozpoczynamy natychmiast, właśnie z uwagi na zwiększone ryzyko raka, i powtarzamy badanie rokrocznie.

Jakie szanse na wyleczenie z raka ma pacjent z NZJ?

– Sama choroba zapalna jelit nie jest niekorzystnym czynnikiem w rokowaniu. Tak jak w postaci sporadycznej raka (nie dziedzicznej – red.), rokowanie zależy od zaawansowania nowotworu w chwili rozpoznania. Im wcześniej rozpoznamy, tym większa szansa na wyleczenie.

Na czym polega leczenie raka?

– Leczenie zaczyna się od operacji, podczas której usuwa się guz i okoliczne węzły chłonne. Potem histopatolog bada radykalność leczenia chirurgicznego i usunięte węzły chłonne i orzeka, czy choroba jest ograniczona do jelita czy wychodzi poza światło jelita. Od tego zależy decyzja o ewentualnej chemioterapii uzupełniającej po operacji. Tak się dzieje w raku okrężnicy, czyli w raku wstępnicy, poprzecznicy, zstępnicy lub esicy. Inaczej to wygląda w raku odbytnicy, bo tam często leczenie zaczyna się od radioterapii przedoperacyjnej, potem jest operacja, a następnie zapada decyzja czy potrzebna jest chemioterapia czy nie. W tym przypadku leczenie może być nawet trzyetapowe.

Najczęstszą lokalizacją raka u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit jest lewa połowa, czyli odbytnica i esica. Podobnie jest w populacji ogólnej. Inaczej jest u pacjentów z PSC, bo tam nowotwory lokalizują się częściej w prawej części jelita grubego.

Co oferuje pacjentom w zakresie leczenia warszawskie Centrum Onkologii?

– Kompleksową diagnostykę i leczenie wczesnych i zaawansowanych postaci raka jelita grubego. Jeśli chodzi o wczesne zmiany, to wykonujemy coraz bardziej zaawansowane zabiegi endoskopowe. Zwykła polipektomia, którą robiliśmy kiedyś, w tej chwili czasami nie wystarcza. Większe zmiany usuwa się specjalnymi technikami endoskopowymi, za pomocą tzw. mukozektomii endoskopowej albo dyssekcji podsluzówkowej. Badanie histopatologiczne pokazuje, czy taki zabieg był doszczętny i można na nim poprzestać, czy też potrzebne jest uzupełniające leczenie chirurgiczne. Jeżeli zabieg jest doszczętny, to wystarczy dalszy nadzór endoskopowy. W razie konieczności Centrum Onkologii specjalizuje się także w leczeniu operacyjnym raka jelita grubego. Stosujemy również wszystkie inne metody onkologiczne, z radioterapią i chemioterapią włącznie.

* Dr hab. n. med. Edyta Zagórowicz
Profesor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Specjalista chorób wewnętrznych i gastroenterologii z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii. Członkini Sekcji Jelitowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). W pracy wiele czasu poświęca pacjentom z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit oraz endoskopii przewodu pokarmowego.

Spodobał Ci się ten wpis? Podziel się nim 🙂

Newsletter