Towarzystwo J-elita » Leczenie żywieniowe. Terapia bez działań niepożądanych

Leczenie żywieniowe. Terapia bez działań niepożądanych

O nowych trendach w leczeniu żywieniowym dzieci i dorosłych z chorobą Leśniowskiego-Crohna mówią prof. Jarosław Kierkuś i prof. Małgorzata Sładek.

Małgorzata Mossakowska: Panie Profesorze, leczenie żywieniowe w chorobie Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C) u dzieci ma w Polsce długą dwudziestoletnią historię. Czy ostatnie badania wnoszą coś nowego?

Prof. Jarosław Kierkuś*: – W ostatnich latach zmienia się pogląd na terapię żywieniową w ch.L-C. Pojawiły się nowe doniesienia na temat terapii indukującej remisję. Wydaje się, że dotychczas stosowane leczenie wyłącznie preparatami przemysłowymi można połączyć z odpowiednio skomponowaną dietą naturalną. Badania pokazały, że opcja ta może być bardziej skuteczna niż całkowite żywienie enteralne.

Wiele dzieci, które nie mogły jeść nic innego poza piciem preparatów przemysłowych, cierpiało katusze. Czy oznacza to, że taka terapia przechodzi do lamusa?

Prof. Kierkuś: – Doniesienia i publikacja z tego roku dają nadzieję na zmianę zasad leczenia żywieniowego. Nie znalazło się to jeszcze w europejskich wytycznych, dlatego będziemy musieli jakiś czas poczekać, aby zmiana postępowania była zgodna z oficjalnymi zaleceniami. Nie przeszkadza to jednak, aby już teraz czerpać z dostępnej wiedzy i doświadczenia w zakresie nowych możliwości leczenia żywieniowego.

Jak wobec tego zmieni się sytuacja małych pacjentów w Polsce?

– Oczywiście będzie to zależeć od lekarza. Może on stosować leczenie żywieniowe według obecnych wytycznych, ale jeżeli będzie przekonany do stosowania metody łączącej żywienie specjalistycznym preparatem ze ściśle określonymi produktami, to jak najbardziej może ją zastosować, mimo, że nie jest ona jeszcze zapisana w dokumentach towarzystw naukowych.

Pani Profesor, jak długo można stosować leczenie żywieniowe wspomagane odpowiednią dietą?

Prof. Małgorzata Sładek: – Zarówno leczenie indukujące, jak i podtrzymujące remisję powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Obecnie zalecamy, aby leczenie indukujące remisję w oparciu wyłącznie o preparaty przemysłowe trwało co najmniej sześć do ośmiu tygodni, ale może być prowadzone równie dobrze przez dziesięć czy dwanaście tygodni, oczywiście jeżeli pacjent to akceptuje. W leczeniu opartym na połączeniu preparatów przemysłowych z dietą, która szczegółowo określa produkty obowiązkowe, dozwolone i przeciwwskazane, indukcja remisji, która podzielona jest na dwie fazy, trwa łącznie 12 tygodni. Po tym okresie zalecane jest stosowanie rozszerzonej diety przez kolejnych dziewięć miesięcy. Dieta taka może być stosowana tak długo, jak długo pacjent ją akceptuje i chce ją stosować. Celem nadrzędnym jest utrzymanie remisji. Dieta nie wyleczy choroby Leśniowskiego-Crohna, stąd też nie możemy oczekiwać, że jej efekt będzie długotrwały. Jeśli zalecenia żywieniowe przestaną być przestrzegane, należy się liczyć z nawrotem choroby, zwłaszcza jeśli nie jest wprowadzone leczenie immunomodulujące, czy leczenie biologiczne.

Czy oznacza to, że są produkty lub rodzaj żywienia, które powinny być wyeliminowane u chorych na ch.L-C?

Prof. Sładek: – Nowe trendy w leczeniu żywieniowym w ch.L-C, zakładają długotrwałą eliminację produktów związanych z rozwojem zapalenia i wprowadzanie produktów, które sprzyjają wygaszeniu zapalenia, w połączeniu z preparatami przemysłowymi, które sprzyjają remisji. Zalecana jest dieta z niską zawartością zwierzęcego tłuszczu, bogata w złożone węglowodany z umiarkowaną ilością rozpuszczalnego błonnika. Zalecane jest także wykluczenie z diety powszechnie stosowanych dodatków do żywności, które poprawiają konsystencję, smak czy trwałość, w tym emulgatorów, karagenu i maltodekstryn, a także żywności wysoce przetworzonej.

Dieta ma więc wpływ na przebieg choroby?

Prof. Kierkuś: – Z licznych danych i badań wynika, że dieta ma ogromne znaczenie. Podobnie jak środowisko i narażenie na inne różnego rodzaju (nie do końca zdefiniowane) szkodliwe czynniki. Jest coraz więcej dowodów, że dodatki do żywności wpływają nie tylko na przebieg choroby, ale także na wzrost zachorowalności. Dlatego powinniśmy bacznie przyglądać się temu co jemy i zmieniać nasze nawyki żywieniowe.

Prof. Sładek: – Zmiana nawyków jest bardzo ważna, zarówno dla osób zdrowych, jak i dla chorych. Zalecenia dla osób cierpiących na NZJ powinny być wprowadzane i nadzorowane pod kontrolą dietetyka. Mówimy tu o specjalnych, ściśle określonych dietach dedykowanych dla pacjentów  z ch.L-C. Nie może się to odbywać na zasadzie, że sięgamy do internetu, do niesprawdzonych źródeł lub wprowadzamy wybiórcze zalecenia żywieniowe, które stosowane bez kontroli mogą bardziej zaszkodzić niż pomóc. Bardzo ważne jest także, aby dieta była właściwie zbilansowana i pokrywała pełne zapotrzebowanie, nie tylko białkowo-kaloryczne, ale także w witaminy czy makro- i mikropierwiastki.

Czyli potrzeba nam dużej grupy dietetyków wyspecjalizowanych w chorobach zapalnych jelita?

Prof. Sładek: – Potrzebna jest współpraca całego zespołu, w tym psychologów, którzy pomogą pacjentowi zaakceptować ograniczenia dietetyczne, sposób żywienia i styl życia. Nadzór nad pacjentem pozostającym na leczeniu żywieniowym powinien być sprawowany nie tylko przez lekarza, ale także przez dietetyka, którego rola jest zasadnicza w ocenie realizacji diety. Leczenie koordynowane w chorobach przewlekłych to cel, do którego dążymy. Staramy się to robić w naszych klinikach, ale nie jest to uwzględniane w finansowaniu opieki przez NFZ.

Czy dieta ma również znaczenie we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (WZJG)?

Prof. Kierkuś: – W tym wypadku mamy dużo mniej dowodów, jednak myślę, że dieta w przypadku colitis ulcerosa również ma ogromne znaczenie. Z tego co wiem, w ośrodku w Izraelu, którego specjaliści są autorami dyskutowanej wcześniej diety dla pacjentów z chorobą Crohna, prowadzone są obecnie badania nad dietą we WZJG. Szczegóły tej diety oraz wyniki badań nie zostały jeszcze zaprezentowane. Skuteczność przeszczepiania stolca u pacjentów z WZJG pokazuje, że zmiana mikroflory jelitowej wpływa u nich korzystnie na przebieg choroby. Wiemy, że mikroflorę możemy modyfikować stosując odpowiednie diety. Chociaż na dziś nie wiemy jaka dieta będzie najlepsza i jaki będzie jej mechanizm działania w przypadku pacjentów z WZJG, pokładamy ogromne nadzieje w takiej możliwości terapii i z niecierpliwością czekamy na efekty badań prowadzonych w ośrodku izraelskim.

Oboje Państwo są pediatrami. Wiemy jak skuteczne jest leczenie żywieniowe u małych pacjentów i jak dobrą jest metodą ze względu na brak działań niepożądanych. Jaka jest jego skuteczność u dorosłych? Powiem szczerze, że my, rodzice dzieci, które były leczone żywieniowo, czasami przez wiele lat, wierzymy, że u naszych dzieci, które skończą osiemnasty rok życia, tego typu terapia nadal byłaby skuteczna. Ba, mamy wiele przykładów, że jest skuteczna.

Prof. Sładek: – Nie ma powodów, żeby nie móc ekstrapolować wyników badań przeprowadzonych u pacjentów pediatrycznych i na pacjentów dorosłych. Nasze doświadczenia z pacjentami w wieku młodzieńczymi, czyli 15-17-latków, są bardzo dobre. Problem pojawia się w momencie, kiedy pacjenci kończą osiemnaście lat w trakcie leczenia żywieniowego i z powodów formalnych to leczenie nie może być dalej dla nich refundowane. Konieczne jest zatem przesunięcie granicy wiekowej refundacji leczenia żywieniowego, aby mogło ono obejmować również „młodych” dorosłych, a być może także i „starszych” dorosłych.

Wyniki badań u dorosłych pacjentów z ch.L-C nie są tak jednoznaczne jak pacjentów pediatrycznych, ale być może wynika to z metodologii, liczebności i doboru pacjentów oraz tego, w jakim momencie i w jakiej postaci choroby leczenie było stosowane. Im później leczenie żywieniowe jest wprowadzane, tym jego skuteczność jest mniejsza. Również w postaci ograniczonej wyłącznie do jelita grubego skuteczność wydaje się być mniejsza niż w innych lokalizacjach ch. L-C. Jednak coraz więcej badań wskazuje, że leczenie żywieniowe jest skuteczne także u pacjentów dorosłych, dodatkowo korzystnie wpływa na stan odżywienia, ogranicza powikłania po zabiegach chirurgicznych oraz zmniejsza częstość operacji. Nie ma działań niepożądanych, ale może być trudne do zaakceptowania, szczególnie dla pacjentów dorosłych, nie tylko z powodu monotonii produktów i „zmęczenia” smakiem, ale także z powodu ograniczenia uczestniczenia w życiu towarzyskim, której to potrzeby nie można pomijać.

Wprowadzanie nowych interwencji żywieniowych w leczeniu ch.L-C, które łączą specjalną dietę z preparatami żywieniowymi może poprawić ich akceptację przez dorosłych. Ale leczenie żywieniowe to nie tylko indukcja remisji.

Prof. Sładek: – Leczenie żywieniowe nie tylko pozwala na wprowadzenie pacjentów w remisję, ale także, jak wykazały badania u pacjentów dorosłych, zmniejsza ryzyko operacji i częstości powikłań pooperacyjnych. U pacjentów pediatrycznych, co ma ogromne znaczenie, korzystnie wpływa na tempo wzrostu i metabolizm kości.

Prof. Kierkuś: – W „nowym leczeniu żywieniowym” etap indukcji remisji obejmuje trzy miesiące (tj. dwie pierwsze fazy diety). Nie zakładamy jednak, że po tych trzech miesiącach całkowicie przestajemy zajmować się kwestią żywienia. Program zakłada przez kolejne dziewięć miesięcy przejście pacjenta w fazę podtrzymującą – mniej restrykcyjną, ale jednak nie zezwalającą na całkowitą dowolność. Mamy nadzieję, że tak skonstruowany program leczenia żywieniowego nie tylko pozwala uzyskać pełną remisję, ale też zmienić na stałe nawyki żywieniowe i utrzymać dobry stan zdrowia przez lata. Cieszę się, że zmienia się też przekonanie lekarzy, którzy zajmują się dorosłymi pacjentami. Byłem bardzo zbudowany po dzisiejszych wykładach (rozmowa odbyła się podczas Zakopiańskich Dni Jelitowych 12 października 2019 r. – red.). Wielu lekarzy dopytywało się o szczegóły, widzi sens takiego leczenia. I jak najbardziej chcieliby je stosować u dorosłych pacjentów.

 Prof. Sładek: – Jest jeszcze jeden ważny aspekt leczenia żywieniowego. W ch.L-C bardzo często występuje niedożywienie i zaburzenie składu ciała. Możliwość wprowadzenia leczenia żywieniowego daje lekarzowi narzędzie nie tylko do wprowadzenia pacjenta w remisję, ale także do wyrównania niedoborów żywieniowych, i co ważne, przy użyciu terapii, która ma minimalne działania niepożądane.

Mam nadzieję, że rozszerzenie refundacji doustnych preparatów żywieniowych, aby obejmowała również fazę podtrzymania remisji u dzieci i pacjentów powyżej 18 roku życia, tak jak ma to miejsce w innych krajach europejskich, da możliwość stosowania leczenia, które jest skuteczne i w porównaniu do systemowych steroidów, ma zdecydowanie mniej działań niepożądanych.

Spodobał Ci się ten wpis? Podziel się nim :)