Ge Hong był chińskim lekarzem żyjącym w IV wieku, odznaczającym się niebywałą intuicją. Trudno stwierdzić, co było podstawą jego pomysłu, żeby zatrucia pokarmowe i biegunki leczyć fekalnymi zawiesinami. Od tamtej pory na kartach historii medycyny pojawił się szereg wzmianek o terapeutycznym wykorzystaniu tej kontrowersyjnej metody. Akcent polski to „brązowa zupa” – lekarstwo, które oczywiście należało spożyć. Jednak dopiero w XIX wieku odkryto zaskakującą skuteczność „kupnej” materii.
Potencjał mikroflory
Od razu należy sprostować, że to nie sam kał posiada nadzwyczajne właściwości lecznicze, ale bogata mikroflora, którą ukrywa. Mikroorganizmy jelitowe – których jest dziesięć razy więcej niż naszych własnych komórek – nie tylko uczestniczą w procesach trawiennych i odpornościowych, ale wywierają wpływ na funkcjonowanie układu nerwowego, metabolizm i prawdopodobnie inne, jeszcze nieodkryte aspekty działania ludzkiego organizmu. To dlatego tak często zaburzenia mikroflory przekładają się na stan zdrowia człowieka.
Sama koncepcja przeszczepu mikroorganizmów od osoby zdrowej do jelita osoby z zaburzeniami mikroflory brzmi jak prosty przepis na sukces. Niestety trudno mówić o prostocie w przypadku tak skomplikowanych chorób jak nieswoiste zapalenia jelita (NZJ), których dokładny mechanizm powstawania pozostaje tajemnicą.
Choć etiologia NZJ jest nieznana, przypuszcza się, że przyczyna leży w nadmiernej reakcji układu odpornościowego na bakterie jelitowe. Skład mikroflory u osób cierpiących na tę chorobę odbiega od normy, jednakże badacze nie rozstrzygnęli, czy zmiana ta jest przyczyną stanów zapalnych, czy może ich skutkiem. Rzecz dodatkowo komplikują dość skomplikowane uwarunkowania genetyczne.
Brązowe panaceum
Dr Justin Bennet – amerykański gastroenterolog – cierpiący na wrzodziejące zapalenie jelita grubego doskonale wiedział, że NZJ stanowi istny medyczny węzeł gordyjski. Postanowił jednak zaryzykować i za pomocą lewatywy dokonał po siedmiu latach choroby przeszczepu zdrowego materiału fekalnego do swojego jelita. Choć przeprowadzony na własną rękę, eksperyment Benneta był pierwszą próbą zastosowania przeszczepu stolca w leczeniu NZJ. Próbą, która zakończyła się powodzeniem i poczesnym miejscem w prestiżowym czasopiśmie medycznym „Lancet”. Było to w 1989 roku.
Niemal w tym samym czasie duńscy badacze, stosując tę metodę, wyleczyli sześć osób z przewlekłego zakażenia antybiotykooporną bakterią Clostridium difficile (C. difficile). Jednak jeszcze większy sukces odniosła grupa z Uniwersytetu Amsterdamskiego, która przeprowadziła solidne randomizowane badania kliniczne, podając 16 pacjentom przeszczep stolca. Niedługo po tym, 15 z nich mogło się cieszyć pełnią zdrowia. Kilka miesięcy po publikacji tych wyników terapia ta stała się oficjalnym, wiodącym i rekomendowanym środkiem zaradczym na zakażenia C. difficile.
W okamgnieniu stworzono potencjalną listę chorób do wyleczenia przeszczepami stolca. Znalazły się na niej takie schorzenia jak: zespół jelita drażliwego, zapalenie zbiornika jelitowego, zespół metaboliczny, encefalopatia wątrobowa, zapalenie wątroby typu B, stwardnienie rozsiane, sepsa, autyzm i oczywiście NZJ.
Znaki zapytania
Jak przedstawiają się rezultaty badań nad wpływem bakterii jelitowych na stany zapalne? Przede wszystkim są to przedsięwzięcia niewielkie w swej skali i dość znacząco różniące się od siebie – zarówno pod względem metodologii, przebiegu, liczby zaangażowanych pacjentów, jak i określenia, co uznajemy za pozytywny wynik. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna remisję udało się osiągnąć w 28.4%-85.6% przypadków, w zależności od grupy badawczej. Zakres dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wynosił 10.4%-40.8% – mniej zadowalający rezultat może wynikać z tego, że w tym wypadku stan zapalny powstaje w okrężnicy i odbytnicy, natomiast choroba Leśniowskiego-Crohna może wystąpić we wszystkich odcinkach przewodu pokarmowego.
Bardziej jednak na pierwszy plan wybijają się różnice w odsetkach osób, które odpowiedziały na terapię, co wynika ze wspomnianej małej skali badań i niespójności metodologicznej. Ta z kolei ma swą przyczynę w naszej nieznajomości patogenezy NZJ…
W przypadku infekcji C. difficile terapia materiałem fekalnym jest o tyle prostsza, że mikroflora chorych osób jest przerzedzona przez wcześniejszą antybiotykoterapię. Dzięki temu nowe mikroby pochodzące z przeszczepu mogą dość łatwo zasiedlić ściany jelita i pokonać patogen przewagą liczebną. W przypadku NZJ nie istnieje żaden czynnik w postaci konkretnej bakterii chorobotwórczej, a liczebność mikroorganizmów jelitowych nie odbiega od normy.
Spojrzenie w przyszłość
Wciąż aktualna pozostaje zagadka: czy patologiczne zmiany w mikroflorze osób cierpiących na NZJ są przyczyną, czy też skutkiem choroby? Odpowiedzi może udzielić zaplanowane na większą skalę badanie kliniczne. Pierwszym jego etapem będzie zaaplikowanie do jelit chorych osób przeszczepu prawidłowej mikroflory. Jeżeli nastąpi remisja, będzie to dowód na główną rolę mikroorganizmów w rozwoju NZJ. W przeciwnym wypadku będziemy dysponować silnym argumentem na rzecz teorii wskazującej jako sprawcę NZJ układ immunologiczny. Badanie to może okazać się przełomem w rozumieniu interakcji układ odpornościowy-mikroflora, jak również w terapii omawianej choroby. Pierwsze prace będą miały na celu stworzenie nowej metodologii i miarodajnych procedur. Dobrym pomysłem może okazać się podanie pacjentom przed przeszczepem antybiotyków o szerokim spektrum działania. Dzięki temu ich mikroflora jelitowa zostanie przerzedzona i lepiej przyjmie nową, zdrową grupę mikroorganizmów.
Gra zdecydowanie jest warta świeczki. Opisane badania mają być przeprowadzone w Wielkiej Brytanii, Australii, Stanach Zjednoczonych oraz Chinach – ojczyźnie Ge Honga, który jako pierwszy odkrył ogromny medyczny potencjał tam, gdzie nikt inny nie podejrzewał…
Artur Franczuk
Skuteczność przeszczepu mikrobioty przejawia się w przywróceniu właściwej ekologii mikroorganizmów jelitowych poprzez zwiększenie ich różnorodności, która jest zmniejszona w NZJ. Jednakże jesteśmy w stanie to osiągnąć nie tylko przez przeszczep mikrobioty jelitowej. Obiecującym sposobem na zwiększenie różnorodności flory zdają się być również probiotyki i prebiotyki. Te znane dzisiaj, wykazują wyższą skuteczność we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego niż chorobie Leśniowskiego-Crohna.
Źródłem kolejnych ulepszeń może być analiza zjawiska różnej skuteczności przeszczepów stolca od różnych dawców. Do tej pory wybór dawców wyznaczały: pozytywne przejście testów, które badały kondycję zdrowotną, w tym stan układu pokarmowego oraz występowanie chorób układu pokarmowego w rodzinie, ekspozycja na działanie antybiotyków, a także testy na zakażenia bakteryjne i wirusowe. Wraz ze zdobywaniem nowej wiedzy i narzędzi, coraz bardziej zbliżamy się do stworzenia mikrobioty przeszczepowej, która byłaby zindywidualizowana i szyta na miarę. Już dzisiaj obserwujemy upodobnianie się mikroflory biorcy do mikroflory dawcy. Rozważa się wzięcie pod uwagę takich czynników jak: reaktywność immunologiczna, stosowana dieta, a nawet kwestie, które nie mają bezpośredniego związku z dolegliwością, np. masę ciała dawcy stolca. Znany jest bowiem wpływ flory jelitowej na metabolizm, dlatego w przyszłości chętniej mogą być wybierani szczuplejsi dawcy.