Przejdź do treści
Towarzystwo J-elita » Fotofereza pozaustrojowa w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Fotofereza pozaustrojowa w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Fotofereza pozaustrojowa (extracorporeal photopheresis; ECP), znana również jako fotoimmunoterapia pozaustrojowa, jest formą terapii komórkowej o działaniu wpływającym bezpośrednio na nasz układ odpornościowy – czyli o tak zwanym działaniu immunomodulującym.

Ta procedura medyczna jest bezpieczną metodą, stosowaną już od około 30 lat w różnych jednostkach chorobowych i przeprowadza się ją obecnie w ponad 200 ośrodkach na całym świecie.

Terapia fotoferezą pozaustrojową została zatwierdzona w 1988 roku do leczenia m. in. trzech jednostek chorobowych: chłoniaków skóry, wywodzących się z komórek T; w chorobie „przeszczep przeciw gospodarzowi” (GVHD – od ang. graft-versus-host disease), występującej u osób po przeszczepieniach komórek układu krwiotwórczego oraz w zapobieganiu procesowi odrzucania przeszczepionych narządów unaczynionych (np. serca, nerek, płuc). Skuteczność powyższej terapii opisywana jest również w wielu schorzeniach autoimmunologicznych, jak np. twardzina układowa, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy, cukrzyca typu 1, a także w grupie chorób zwanych nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ), do której należy choroba Leśniowskiego-Crohna.

W praktyce zabieg fotoferezy pozaustrojowej jest bezbolesny. Trwa ok. 3-4 godziny i polega na wykorzystaniu szczelnego i sterylnego separatora komórek – czyli urządzenia służącego do pobierania z naszego organizmu odpowiednich komórek (jak np. erytrocytów, trombocytów, leukocytów czy też komórek macierzystych), a cała procedura podzielona jest na trzy zasadnicze etapy: leukaferezę – czyli separację białych komórek krwi (tj. leukocytów) z krwi obwodowej chorego, fotoaktywację – czyli naświetlanie pobranych leukocytów promieniami UV poza organizmem pacjenta oraz reinfuzję – podczas której uprzednio naświetlone białe krwinki pacjenta podawane są z powrotem do jego układu krwionośnego. Standardowo do przeprowadzenia powyższego zabiegu potrzebne jest uzyskanie odpowiedniego dostępu naczyniowego poprzez założenie u pacjenta wkłucia dożylnego, czyli wenflonu do obu żył łokciowych, a w trakcie całej procedury chory układa się na fotelu w komfortowej dla niego pozycji półleżącej.

Po uzyskaniu u chorego odpowiedniego dostępu naczyniowego, za pomocą specjalnego separatora pobiera się z jego krwi obwodowej odpowiednie komórki. Ta część zabiegu to wspomniana już wcześniej separacja leukocytów z krwi (leukafereza), a jej czas trwania wynosi ok. 1,5-2 godziny. Zebrane podczas separacji komórki miesza się następnie ze specjalnym środkiem fotouczulającym (8-metoksypsoralenem; 8-MOP) i umieszcza w odpowiednio do tego przeznaczonym urządzeniu naświetlającym. Ta czynność trwa z kolei ok. 15 minut i nazywa się fotoaktywacją. Następnie przeprowadzana jest reinfuzja, czyli ponowne przetoczenie pacjentowi pobranych i naświetlonych uprzednio komórek. Pacjent po zabiegu może zostać wypisany do domu tego samego dnia.

Podczas fotoaktywacji naświetlane są m. in. limfocyty T, które wysyłają odpowiednie sygnały do tzw. komórek prezentujących antygen (APC, antygen-presentingcell), do których należą komórki dendrytyczne, odgrywające istotną rolę w tworzeniu odpowiedzi naszego układu odpornościowego. Skutkiem naświetlania limfocytów T jest ich „programowana śmierć”, czyli celowe zniszczenie niechcianych komórek, wraz z dalszą aktywacją wyżej wymienionych komórek prezentujących antygen. Prowadzi to do powstania oczekiwanego efektu fotoferezy pozaustrojowej poprzez wytworzenie tolerancji immunologicznej i tym samym zahamowanie toczącego się procesu zapalnego.

W procesach odpowiedzi układu immunologicznego, tak ważnych w przypadku chorób o podłożu autoimmunologicznym, wyróżnić należy trzy główne grupy komórek: komórki dendrytyczne (DC), komórki Th17 – najsilniejsza prozapalna subpopulacja komórek T i regulatorowe limfocyty T (Treg) – populacja limfocytów T o dużej wspólnej aktywności w kierunku tolerancji immunologicznej. Brak zachowanej równowagi pomiędzy limfocytami Th17 i Treg leży u podstaw większości chorób autoimmunologicznych.

Również w przypadku nieswoistych chorób zapalnych jelit, do których należy wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz choroba Leśniowskiego-Crohna, proces autoimmunizacji wydaje się mieć istotne znaczenie. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, u osób predysponowanych genetycznie, pod wpływem czynników środowiskowych, wpływających na zmianę składu ilościowego i jakościowego flory jelitowej, zainicjowana i utrwalona zostaje nieprawidłowa odpowiedź komórek układu immunologicznego. Prowadzi to do rozwoju stanu zapalnego i uszkodzenia tkanek jelita. Powyższa kaskada zdarzeń jest konsekwencją wydzielania przez pobudzone komórki układu odpornościowego (m.in. limfocyty T) tzw. cytokin, do których zaliczane są m. in. TNF-α, interleukiny oraz interferon γ. Mechanizm odpowiedzi odpornościowej, występujący w nieswoistych chorobach zapalnych jelit różni się nieznacznie w obu ich postaciach, a to z kolei wydaje się mieć wpływ na specyfikę przebiegu tych chorób oraz reakcję na stosowane metody leczenia. Tym samym, w chorobie Leśniowskiego-Crohna dominuje odpowiedź komórekTh1/Th17, natomiast we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego przeważa subpopulacja limfocytów Th2 – obie grupy komórek o działaniu inicjującym reakcję zapalną w organizmie.

O dobrych efektach fotoimmunoterapii w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna informowano już 2009 roku, podczas badania przeprowadzonego w 12 ośrodkach medycznych, u pacjentów z aktywną postacią choroby, którzy nie tolerowali leków immunosupresyjnych i/lub leków anty-TNF lub byli na nie oporni. W badaniu uczestniczyło 28 chorych, a terapia była przez nich dobrze tolerowana i wywoływała odpowiedź kliniczną u połowy z nich, natomiast remisję objawów uzyskano u 7 osób. Podobna skuteczność fotoferezy pozaustrojowej potwierdzona została u 31 osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna, będących w stanie remisji klinicznej, ale cechujących się steroidozależnością. U pacjentów przeprowadzano dwa zabiegi fotoimmunoterapii, w odstępach dwutygodniowych przez kolejne 24 tygodnie, jednocześnie sukcesywnie zmniejszając dawki sterydów. Po 24 tygodniach takiego postępowania, 7 z 31 pacjentów całkowicie odstawiło steroidy, natomiast u 20 chorych dawki steroidów można było zredukować o ponad połowę, z jednoczesnym utrzymaniem remisji choroby.

Fotofereza pozaustrojowa to bezpieczna metoda terapeutyczna, która jest dobrze tolerowana przez pacjentów i praktycznie pozbawiona niepożądanych skutków ubocznych, a dodatkowo pozwalająca na unikanie efektu głębokiej immunosupresji, typowej dla leczenia farmakologicznego. Do najczęstszych działań niepożądanych fotoimmunoterapii należą zaburzenia elektrolitowe, przejściowe spadki ciśnienia krwi, nudności, dreszcze, zawroty głowy oraz powikłania związane z dostępem dożylnym. Przeciwwskazaniami do zastosowania procedury są: uczulenie na składniki fotouczulacza, aktywna choroba nowotworowa, wymagająca chemioterapii, ciężkie zakażenia, niestabilność hemodynamiczna, leukopenia (<1000 leukocytów/uL), małopłytkowość (<20 000 płytek/uL), brak soczewki oka (afakia) oraz ciąża.

Dotychczas nie przeprowadzano wieloośrodkowych, randomizowanych badań obiektywizujących zasadność i skuteczność kliniczną zastosowania fotoferezy pozaustrojowej u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Mając jednak na uwadze przede wszystkim dobro pacjenta, jak i różnorodność sytuacji klinicznych, wpływających na możliwość zastosowania obecnie dostępnych standardowych metod leczenia (steroidozależność i steroidoporność, nietolerancja tiopuryn, nieskuteczność czy brak możliwości zastosowania leków biologicznych), fotoimmunoterapia pozaustrojowa wydaje się być stosunkowo bezpieczną metodą do rozważenia w tej grupie chorych na nieswoiste choroby zapalne jelit.

Powyższa forma terapii, jako wsparcie standardowego leczenia chorób autoimmunologicznych, jest w chwili obecnej realizowana w ramach NFZ w Klinice Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. W trakcie tej innowacyjnej terapii, poza chorymi z twardziną układową, znajdują się również pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Osoby zainteresowane większą ilością informacji odnośnie takiego wsparcia leczenia proszone są o kontakt z Kliniką Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego USK we Wrocławiu e-mail: kcz@usk.wroc.pl; tel.: +48 71-736-40-00.

Prof. dr hab. Grzegorz Mazur

Dr n. med. Jarosław Dybko

Lek. Agnieszka Kuś

Lek. Radosław Bombczyński

Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego,

Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu, Borowska 213, 50-556 Wrocław

Spodobał Ci się ten wpis? Podziel się nim :)