Towarzystwo J-elita » Dr hab. Wojciech Szczęsny: Chirurg zajmuje się powikłaniami i prewencją

Dr hab. Wojciech Szczęsny: Chirurg zajmuje się powikłaniami i prewencją

– Znam ludzi ze stomią wspinających się w Alpach, a bodaj nawet w Himalajach – mówi chirurg, dr hab. n. med. Wojciech Szczęsny*.

Jacek Hołub: Kiedy u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna konieczna jest interwencja chirurgiczna?

Dr hab. n. med. Wojciech Szczęsny: – Jak wiemy, etiologia tych chorób nie jest do końca znana. Uniemożliwia to wprowadzenie skutecznego leczenia przyczynowego. Innymi słowy, leczymy raczej objawy i oczywiście powikłania. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat dokonało się wiele zmian w paradygmacie leczenia NZJ. Prace badawcze odkrywają coraz to nowe punkty zaczepienia rozmaitych kuracji. Leczenie biologiczne za pomocą przeciwciał monklonalnych to absolutna rewolucja. Uzyskuje się remisje i wygojenia zmian śluzówkowych. Niestety, nie leczy to przyczyn chorób zapalnych jelita, bo jak wspomniałem, nie znamy ich.

W takim razie co z chirurgią?

– Chyba nie będzie błędem, jeśli odpowiem, że chirurg zajmuje się powikłaniami i prewencją. Zacznijmy od tego drugiego. W przypadku colitis ulcerosa przewlekły stan zapalny jelita grubego stanowi ryzyko rozwoju nowotworu. Pacjenci muszą mieć wykonywane kolonoskopie z pobraniem wycinków. Jeśli się okaże, że są ogniska zaawansowanej dysplazji (zmiana komórek w kierunku raka) lub już nowotworu, trzeba usunąć całe jelito grube. Wykonuje się tu najczęściej proktokolektomię odtwórczą, czyli wytwarza się zbiornik (pouch) z końcowej części jelita cienkiego i zespala z kikutem odbytnicy. Zabiegowi towarzyszy ileostomia protekcyjna, ale o niej powiem później. Niekiedy pozostawia się jednak tylko ileostomię po wycięciu całego jelita grubego. Z innych wskazań do kolektomii należy wymienić perforację okrężnicy lub tzw. megacolon toxicum, czy rozdęcie okrężnicy w wyniku porażenia zwojów nerwowych, które nieleczone doprowadza do martwicy i perforacji.

W chorobie Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C), sprawa jest bardziej skomplikowana. Tu w leczeniu chirurgicznym dominują drenaże przetok okołoodbytniczych i inne sposoby operowania ich. Również przetoki wewnętrzne – międzyjelitowe i do innych narządów – podlegają interwencjom chirurgicznym. Podobnie zwężenia pozapalne, powodujące niedrożność, wymagają skalpela. Problemem leczenia chirurgicznego ch. L-C jest konieczność resekowania kolejnych odcinków jelita, co w efekcie może prowadzić do zespołu krótkiego jelita i ciężkiego niedożywienia. Stosuje się więc różne metody plastyki jelit, aby tego uniknąć.

W ostatnich latach coraz powszechniejsze są zabiegi metodą laparoskopową. Kiedy można je przeprowadzić i jakie są ich zalety?

– Laparoskopia, a właściwie rzecz ujmując wideolaparoskopia, w ostatnich trzydziestu latach zrewolucjonizowała chirurgię. W praktyce nie ma już klasycznej operacji, której nie wykonywałoby się laparoskopowo, a niektóre zabiegi są realizowane tylko tą techniką. Oczywiste więc, że musi być ona obecna i w chirurgii NZJ. W roku 2018 ukazały się zalecenia Europejskiego Towarzystwa Choroby Crohna i Colitis Ulcerosa (ECCO), gdzie znajdujemy takie oto zdanie: „Laparoskopia, o ile to możliwe, winna być preferowana w chirurgicznym leczeniu ch. Crohna, gdyż powoduje mniej powikłań, skraca okres hospitalizacji, redukuje ilość zrostów, możliwość powstania przepuklin pooperacyjnych, oraz daje lepszy efekt kosmetyczny”. W zasadzie nic dodać nic ująć. W ch. L-C są jednak pewne ograniczenia. Wielu pacjentów operowanych jest po wielokroć. Powstają zrosty, które utrudniają lub nawet uniemożliwiają laparoskopię. Również leczenie zwężeń (częste powikłanie) techniką laparoskopii jest trudne. Niemniej jednak coraz większa rzesza chirurgów doskonale radzi sobie z narzędziami laparoskopowymi, a także z technikami robotowymi. Spodziewać się więc trzeba coraz większej liczby pacjentów operowanych właśnie w ten sposób. Ważne jest jednak, aby każdy przypadek rozpatrywać indywidualnie, biorąc pod uwagę zaawansowanie choroby, umiejętności chirurga i możliwości ośrodka.

colitis ulcerosa laparoskopia też znajduje zastosowanie. Jeżeli są wskazania do kolektomii (wycięcie całego jelita grubego), zabieg można wykonać laparoskopowo. Także przywracanie ciągłości przewodu pokarmowego po wyłonieniu stomii często odbywa się tą drogą.

Skąd u chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit biorą się przetoki i w jaki sposób się je leczy chirurgicznie?

– W przypadku colitis ulcerosa przetoki nie są integralną częścią choroby. Jak wiemy, choroba dotyczy błony śluzowej jelita grubego. Mogą oczywiście pojawić się przetoki okołoodbytnicze, ale nie częściej niż w populacji wolnej od choroby. Odmienna sytuacja ma miejsce w ch.L-C. Tu z kolei proces zapalny obejmuje całą grubość ściany przewodu pokarmowego (najczęściej jelito cienkie) i przechodzi poza narząd. Mamy tu dwa rodzaje przetok. Przetoki międzyjelitowe lub do innych narządów oraz okołoodbytnicze. W przypadku tych pierwszych proces zapalny przechodzi przez ścianę jelita i zaczyna się naciekanie narządu położonego obok. W dalszym etapie, o ile sąsiadujący narząd ma światło, dochodzi do połączenia. Tak powstaje przetoka. Następstwa to obecność powietrza i kału w pęcherzu moczowym, lub skrócenie pasażu jelitowego i zaburzenia odżywiania (poprzez przetokę treść przechodzi powiedzmy z pierwszej pętli jelita do ostatniej, omijając całe pozostałe jelito). Leczenie polega na zastosowaniu leków biologicznych oraz chirurgicznym zamknięciu przetoki, co niekiedy łączy się właśnie z koniecznością wyłonienia stomii. Etiologia przetok odbytu w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna nie jest do końca znana. Bierze się pod uwagę penetrację ropni od strony odbytnicy lub kanału odbytu. Nie bez znaczenia jest rola mikrobiomu (bakterie w jelitach), a także zaburzeń immunologicznych w tej chorobie. Dużą rolę odgrywają cytokiny zapalne i enzymy wpływające na tkankę łączną. Warto wiedzieć, że nawracające zakażenia okołoodbytowe i powstające przetoki, naprowadzają często na właściwe rozpoznanie choroby Crohna. Leczenie polega na stosowaniu preparatów biologicznych oraz przede wszystkim drenażach ropni i przetok.

Wielu chorych zmagających się z NZJ boi się stomii. Kiedy jest ona konieczna i jakie są jej zalety?

– Może zacznijmy od definicji stomii. Stomia to połączenie narządu posiadającego światło ze skórą, wykonane w sposób intencjonalny. Czyli chirurg chciał lub musiał wykonać takie połączenie. Czemu ta druga część definicji jest tak ważna? Otóż, jeśli dojdzie do rozejścia zespolenia jelitowego i treść kałowa będzie wylewać się przez ranę, także będzie to połączenia narządu ze światłem ze skórą. Ale powstało ono w sposób patologiczny, nie intencjonalny. To następstwo choroby. Mówimy tutaj o stomiach jelitowych, jednak musimy pamiętać też o innych. Gastrostomia to połączenie z żołądkiem, tracheostomia z tchawicą, uretrostomia z moczowodem itd. Nazwaliśmy więc rzecz po imieniu.

Jakie są wskazania do wyłonienia stomii?

– Lista jest długa. Wyróżnijmy dwa rodzaje stomii: odżywcze i odbarczające. Wskazania do pierwszych są oczywiste. Pacjent z jakiś przyczyn nie może przyjmować pokarmu drogą naturalną. Wówczas zakłada się specjalne dreny do żołądka lub pierwszych pętli jelita i przez nie podaje się pokarm. Nas bardziej będą interesowały stomie odbarczające. Niekiedy można usłyszeć nazwę „sztuczny odbyt”. Niezbyt dobra to nazwa, choć w sumie oddaje istotę rzeczy. Przez stomię odbarczającą opróżniamy przewód pokarmowy. O rodzajach stomii pomówimy za chwilkę.

Kiedy zatem stomia jest potrzebna i niezbędna?

– Wśród stomii obarczających też są dwa rodzaje. Pierwszy to stomie protekcyjne. Ochraniają (nie dopuszczają treści pokarmowej) zespolenia leżące „niżej”, czyli bliżej odbytu lub zbiorniki w proktokolektomii odtwórczej, znanej osobom z colitis ulcerosa lub polipowatością rodzinną. Chodzi o czas i warunki do gojenia. Stomie typowo odbarczające mają za zadanie czasowe lub stałe opróżnianie przewodu pokarmowego. Zakładane są wtedy, kiedy likwiduje się fizjologiczny aparat wypróżnienia, tzn. odbytnicę ze zwieraczami, jak w przypadku operacji Milesa. Niekiedy po wycięciu jakiejś części przewodu pokarmowego nie można z wielu względów od razu zespolić ich. Wtedy wyjściem jest stomia. Bywa też tak, że aby wygoić na przykład przetoki w ch.L-C zakłada się odprowadzenie stolca powyżej.

Kiedy stomia jest prawdopodobna w NZJ?

– Głównie w powikłaniach, prócz wspomnianej protekcyjnej przy proktokolektomii odtwórczej. Czyli: krwotoki, perforacje jelita, megacolon toxicum, przetoki międzyjelitowe lub do innych narządów, np. pęcherza moczowego. Wprowadzone w ostatnich kilkunastu latach leczenie biologiczne, zmniejszyło ilość interwencji chirurgicznych, jednak nadal chirurgia ogrywa wiodąca rolę w leczeniu. Co daje stomia? Albo ostateczne rozwiązanie problemu wydalania, albo czas na inne leczenie, w oczekiwaniu na odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego.

Czy to prawda, że pacjenci po operacji jelit i ze stomią nie mogą uprawiać sportu?

– A niby dlaczego nie?! Znam ludzi ze stomią, wspinających się w Alpach, a bodaj nawet w Himalajach. Wszystko zależy od choroby, jaka powoduje wyłonienie stomii. Jeśli ona sama daje (a rzadko) jakieś ograniczenia, to oczywiste, że trzeba się podporządkować. Każdą aktywność trzeba też dostosować do wieku i ogólnej sprawności organizmu. Każdy człowiek, bez względu, czy ma stomię, amputowaną nogę, czy jest zupełnie zdrowy, powinien wykazywać jakąś aktywność fizyczną. Czy stomia jako taka daje ograniczenia? W pewnym sensie tak. Trzeba ją chronić przed uszkodzeniem mechanicznym. Odpadają więc sporty walki, kontaktowe, gdzie przypadkowo mogłoby dojść do takiego uszkodzenia. Ale już boks „z workiem” nie. Bieganie, ćwiczenia gimnastyczne, rower – jak najbardziej. Zawsze można i chyba trzeba skonsultować z lekarzem chirurgiem, czy już mogę, a jeśli tak, to co. Pamiętajmy, że w zdrowym ciele zdrowy duch.

Lęk przed operacją w dużym stopniu wynika z niewiedzy. Lekarze nie mają czasu, żeby rozmawiać z pacjentami. Czego może oczekiwać pacjent od chirurga, który będzie go operował?

– To trudne pytanie. Niestety, wiedza biologiczno-medyczna większości Polaków jest przerażająco niska. Dochodzą jakieś chore przesądy, mity, na przykład o „raku, który dostaje powietrza”. Pisma, takie jak Kwartalnik „J-elita”, robią doskonałą pracę w upowszechnianiu wiedzy, lecz często jest to działanie spóźnione i skierowane do wąskiego grona odbiorców.

W przypadku wyłaniania stomii mamy dwie możliwości. Operacja planowa lub „na ostro”. W tym drugim przypadku często jest mało czasu na rozmowę. Pacjent może być w ciężkim stanie i podpisuje zgodę na operację (również na stomię), nie ukrywajmy, myśląc o ratowaniu życia. Potem okazuje się, że jest stomia. Tysiące pytań. Trzeba uczciwie powiedzieć, co będzie dalej. Czy stomia jest ostateczna, czy czasowa i jakie są szanse na odtworzenie. Najgorszą moim zdaniem rzeczą jest oszukiwanie pacjenta i dawanie złudnych nadziei, jeśli ich nie ma.

Nieco inaczej spawa się ma przed zabiegiem planowym. Tu mamy (teoretycznie) czas. Ba, zaleca się nawet wyznaczenie wspólne z pacjentem miejsca na stomię. Taka rozmowa powinna mieć miejsce. Wyjaśnienie istoty schorzenia, przedstawienie sposobów leczenia, ich zalet i możliwych powikłań. Nie ma nic gorszego jak rozczarowania: „ale nie mówił mi pan, że może tak być”. Olbrzymia rola przypada pielęgniarce stomijnej. To ona „oswaja” pacjenta ze sprzętem, doradza jak uniknąć powikłań. I wreszcie „last but not the least”, wolontariusze. Ludzie, którzy mają stomię od wielu lat. Żyją, pracują, rozwijają swoje zainteresowania. Stomia nie ma dla nich tajemnic. Potrafią rozwiązać każdy problem nowego stomisty, bo już to przerabiali lata temu. Upatruję w tym ruchu duży potencjał.

 

*Dr hab. med. Wojciech Szczęsny, profesor Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Specjalista chirurg. Pracuje w Katedrze Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Wątroby i Chirurgii Transplantacyjnej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy. Szczególne zainteresowania: chirurgia przepuklin, przewodu pokarmowego i opieka nad stomią. Popularyzator nauki. Prywatnie mąż, ojciec i dziadek. Wielbiciel muzyki baroku i kotów.

Spodobał Ci się ten wpis? Podziel się nim :)