Newsletter

Kalendarz Spotkań

Przekaż darowiznę

Przekaż 1% procent

1 procent

Modulen w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna u pacjentów pediatrycznych

dr hab. n. med. Małgorzata Sładek
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Wydziału Lekarskiego CM UJ    

 

Choroba Leśniowskiego-Crohna

     Choroba Leśniowskiego-Crohna, jedna z postaci nieswoistych zapaleń jelit, charakteryzuje się:
– występowaniem przewlekłego stanu zapalnego w dowolnym miejscu przewodu pokarmowego – w jamie ustnej, przełyku, żołądku, jelicie cienkim, jelicie grubym,
– obecnością objawów pozajelitowych takich jak zapalenie stawów czy rumień guzowaty i  zmian okołoodbytowych pod postacią kłykcin, ropni i przetok,
– zaburzeniami stanu odżywienia, zahamowaniem tempa wzrostu i opóźnieniem pokwitania.
    

Z pośród licznych objawów pacjenci najczęściej skarżą się na: biegunki, bóle brzucha, wzdęcia, uczucie zmęczenia i zmniejszenie apetytu. W momencie rozpoznania u wielu dzieci obserwujemy brak oczekiwanego przyrostu masy ciała, niedobór masy ciała oraz zahamowanie tempa wzrostu lub niskorosłość, które są wynikiem zaburzeń odżywiania. Może do nich dojść z powodu wielu przyczyn, w tym: nieprawidłowego trawienia i wchłaniania składników pokarmowych w wyniku uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego przez proces zapalny, nadmiernej utraty spowodowanej biegunkami a także na skutek zmniejszenia dowozu składników pokarmowych spowodowanego osłabieniem apetytu czy ograniczeniem spożywania pokarmów w obawie przed biegunkami czy bólami brzucha. Przebieg choroby może być zróżnicowany i najczęściej obserwuje się występowanie zaostrzeń oddzielonych okresami wolnymi od objawów chorobowych. Przyczyny choroby są złożone i powszechnie uważa się, że zarówno w wywołaniu jak i podtrzymaniu stanu zapalnego, który jest reakcją układu odpornościowego na różne bodźce uszkadzające, odgrywa rolę wiele czynników. Badania dowiodły, że wpływ mają między innymi:
– uwarunkowania genetyczne
– czynniki środowiskowe w tym mikrobiom jelitowy (zespół mikroorganizmów stale obecnych w przewodzie pokarmowym)
– zaburzenia układu odpornościowego związanego z błoną śluzową przewodu pokarmowego.

Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna zarówno u dzieci jak i u dorosłych przebiega w dwóch etapach. Rozpoczyna się od wyciszenia stanu zapalnego co nazywamy indukcją remisji i aby zapobiegać powikłaniom choroby konieczne jest prowadzenie długotrwałego leczenie podtrzymującego remisję, nawet jeśli ustąpiły objawy. Jednym z istotnych elementów prowadzonego leczenia są interwencje żywieniowe, które mogą obejmować:
uzupełniające leczenie dojelitowe (SEN – Supplementary Enteral Nutrition) – kiedy preparaty przemysłowe jedynie uzupełniają dietę codzienną (300 ml – 1000 ml), co korzystnie wpływa na wyrównanie niedoborów żywieniowych i podtrzymanie remisji,
częściowe leczenie dojelitowe (PEN – Partial Enteral Nutrition), kiedy preparaty przemysłowe dostarczają 80% – 90% pokrycia zapotrzebowania a pozostałe 10% do 20% dostarczane jest przez składniki diety naturalnej.
wyłączne dojelitowe leczenie żywieniowe (EEN – Exclusive Enteral Nutrition), kiedy wyłącznie preparaty przemysłowe pokrywają 100% dziennego zapotrzebowanie na składniki odżywcze. 

 

Leczenie żywieniowe indukujące remisję w chorobie Leśniowskiego-Crohna

     Wyłączne dojelitowe leczenie żywieniowe jest aktualnie zalecane przez wiele towarzystw naukowych jako preferowane leczenie indukujące remisję u dzieci i młodzieży w aktywnej, zapalnej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna.  

W wielu badaniach wykazano iż w indukcji remisji leczenie żywieniowe ma skuteczność porównywalną do leczenia kortykosteroidami. Żywienie dojelitowe hamuje proces zapalny co wyraża się obniżeniem wskaźników zapalnych (CRP, OB, TNF-α, kalprotektyny). Dodatkowo ma korzystny wpływ na stan odżywienia, procesy wzrastania, gęstość mineralną  kości i masę mięśniową. Ponadto, dojelitowe leczenie żywieniowe powoduje wygojenie śluzówki jelitowej co może zapobiegać rozwojowi powikłań choroby. Pozwala również na uniknięcie działań niepożądanych, które związane są ze stosowaniem kortykosteroidów, a w szczególności niekorzystnego wpływu na procesy wzrastania i gęstość mineralną kości, które u wielu dzieci są zaburzone w momencie rozpoznania choroby.

Przeprowadzone badania  wskazują, że leczenia żywieniowe jest skuteczne w indukcji remisji u pacjentów pediatrycznych zarówno w przypadku lokalizacji zmian chorobowych w jelicie cienkim jak i jelicie grubymi. Odsetek pacjentów u których uzyskano remisję sięga 80%. Korzystny wpływ obserwowano także w leczeniu zmian okołodbytowych. Są również  doniesienia wskazujące na skuteczność tego sposobu leczenia u pacjentów dorosłych.

Jednym z warunków skuteczności leczenia żywieniowego jest stosowanie wyłącznie preparatów przemysłowych z wykluczeniem składników diety naturalnej. Wyjaśnienie mechanizmu działania tego sposobu leczenia pozostaje przedmiotem badań. Uważa się że może odgrywać rolę wiele czynników, w tym eliminacja alergenów, modyfikacja mikrobiomu jelitowego, bezpośredni wpływ przeciwzapalny i poprawa przepuszczalności nabłonka jelitowego.  

W jaki sposób prowadzone jest leczenie żywieniowe w chorobie Leśniowskiego-Crohna?

     Wyłączne dojelitowe leczenie żywieniowe stosowane w indukcji remisji choroby Leśniowskiego-Crohna polega na podaży przez wiele tygodni (od 6 do 12 tyg.) specjalnych preparatów odżywczych, które stanowią całodzienne wyżywienie i zastępują dietę naturalną. Preparaty przemysłowe stosowane w leczeniu żywieniowym mogą być podawane drogą doustną a w przypadkach braku motywacji, zwiększonego zapotrzebowania lub kiedy nie jest możliwe przyjęcia przez pacjenta wymaganej ilości doustnie podawane są przez zgłębnik dożołądkowy (sondę dożołądkową). Droga podaży preparatów żywieniowych (doustna lub przez zgłębnik) jak i sposób podawania (we wlewie ciągłym lub porcjami) nie mają wpływu na skuteczność leczenia a ich wybór zależy od indywidualnej akceptacji i tolerancji przez pacjenta. Niestety dotychczas w Polsce refundacji podlega jedynie leczenie żywieniowe przez dostęp sztuczny czyli przez zgłębnik dożołądkowy wprowadzony przez nos lub przez przezskórną gastrostomię.

Obliczona, zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem pacjenta (w zależności od: masy ciała, płci, stopnia niedożywienia) ilość preparatu jest stopniowo wprowadzana w ciągu kilku dni przy równoczesnym wycofywaniu składników diety naturalnej. Po osiągnięciu pełnego pokrycia zapotrzebowania na składniki odżywcze dietą przemysłową, wyłączne dojelitowe leczenie żywieniowe, przy dobrej tolerancji, prowadzone jest przez kilka tygodni. Następnie stopniowo wprowadzane są posiłki z równoczesnym zmniejszaniem objętości preparatów przemysłowych. W trakcie leczenia bardzo ważne jest stosowanie się do zaleceń i przestrzeganie procedur żywienia dojelitowego zwłaszcza jeśli prowadzone jest ono przez zgłębnik. Konieczna jest także ocena tolerancji i skuteczności leczenia żywieniowego, monitorowanie masy ciała, objawów klinicznych oraz wskaźników zapalnych. Plan leczenia żywieniowego w chorobie Leśniowskiego-Crohna powinien być opracowany indywidualnie dla każdego pacjenta  i prowadzony pod nadzorem zespołu żywieniowego.

Jakie są stosowane rodzaje diet przemysłowych?

     Najczęściej stosowane są preparaty nieprzetworzone (niemodyfikowane) – tak zwane polimeryczne, których źródłem białka jest kazeina mleka krowiego. W porównaniu do preparatów, w których cząsteczka białka została przetworzona (modyfikowana) mają lepszy smak co sprawia że są bardziej akceptowane przez dzieci, lepiej tolerowane z powodu niższej osmolarności oraz są mniej kosztowne. Większość z nich nie zawieraj laktozy. Preparaty modyfikowane (preparaty o znacznym stopniu hydrolizy białka, preparaty elementarne) mogą być zalecane w przypadkach współistniejącej alergii pokarmowej na białka mleka krowiego. Nie wykazano różnic w skuteczności preparatów w leczeniu indukującym remisję w chorobie Leśniowskiego-Crohna w zależności od stopnia modyfikacji białka.

Co to jest Modulen IBD?

Modulen IBD jest specjalnie opracowanym preparatem dietetycznym przeznaczonym do leczenia żywieniowego pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Występuje w postaci proszku i pod względem odżywczym jest preparatem kompletnym co oznacza, że w pełni pokrywa dobowe zapotrzebowanie na składniki odżywcze, zarówno pacjentów pediatrycznych jak i dorosłych. Jego wartość energetyczną można dopasować do indywidualnych potrzeb pacjenta (od 1,0 do 1,5 kcal/ml). Tłuszcze MCT (średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe), które są łatwo przyswajalnym i łatwo dostępnym źródłem energii stanowią 25% tłuszczu. Preparat nie zawiera laktozy oraz glutenu. Przygotowany w formie płynnej może być podawany przez zgłębnik lub przez stomię odżywczą. Stosowany doustnie jest dobrze tolerowany z uwagi na dobry smak. W swoim składzie oprócz składników koniecznych do pokrycia niezbędnego zapotrzebowania na składniki odżywcze zawiera transformujący czynnik wzrostu beta 2 (TGF-β2). Jest to cytokina przeciwzapalna, która wykazuje wiele mechanizmów działania i odgrywa korzystną rolę w procesach gojenia błony śluzowej jelit.

Przeprowadzone badania wykazały wysoką skuteczność Modulenu IBD w indukcji remisji u dzieci i młodzieży z chorobą

Leśniowskiego-Crohna ze zmianami zapalnymi zlokalizowanymi zarówno w jelicie cienkim jak i jelicie grubym. Po 8 tygodniach wyłącznego dojelitowego leczenia żywieniowego w oparciu o Modulen wygojenie śluzówki jelitowej uzyskano u 74% dzieci, natomiast w grupie leczonej kortykosteroidami u 33% pacjentów. Ponadto Modulen IBD znamiennie wpływał na poprawę endoskopowych i histologicznych wskaźników aktywności choroby. Obserwowano również korzystny wpływ na mikrobiom jelitowy oraz na zmniejszenie aktywności cytokin prozapalnych. U dzieci, leczenie żywieniowe w oparciu o Modulen IBD powoduje poprawę stanu odżywienia, stymuluje procesy wzrastania i ma korzystny wpływ na metabolizm kości co ma szczególne znaczenie zwłaszcza jeśli choroba przypada na okres dojrzewania.  

Poza leczeniem indukującym remisję w ostrym zaostrzeniu choroby Leśniowskiego – Crohna Modulen IBD może być także stosowany w leczeniu niedoborów żywieniowych oraz jako leczenie ratunkowe u pacjentów nie odpowiadających na leczenie farmakologiczne lub u których wystąpiły nasilone reakcje niepożądane na leki.

Modulen IBD może być także rozważany jako postępowanie uzupełniające leczenie  farmakologiczne, leczenie podtrzymujące remisję oraz w okresie okołooperacyjnym.

Nie jest zalecany u pacjentów z galaktozemią, alergią na białka mleka krowiego i objawami niedrożności przewodu pokarmowego.

Modulen_big

Przekaż 1% procent

1 procent

Newsletter

Kalendarz Spotkań

Przekaż darowiznę