Newsletter

Kalendarz Spotkań

Przekaż 1% procent

1 procent

Leczenie chirurgiczne

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Ponieważ wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest ograniczone do jelita grubego, jego usunięcie jest zabiegiem leczącym. Kompleksowe leczenie zachowawcze wywołuje poprawę u około 80 % chorych. U pozostałych 20% pacjentów istnieją wskazania do operacji, które w zależności od sytuacji klinicznej można podzielić na nagłe, pilne i wybiórcze. Wskazaniami do całkowitej kolektomii w wzjg są w okresie ostrym: perforacja jelita (przedziurawienie okrężnicy), masywny krwotok, megacolon toxicum, zapalenie otrzewnej oraz piorunujący przebieg choroby. Pilna(operacja w ciągu 48 godzin), ale nie nagła interwencja chirurgiczna jest wskazana w ciężkich rzutach colitis ulcerosa, które w ciągu 5-10 dni nie poddają się intensywnemu leczeniu glukokortykosteroidami, infliximabem i ewentualnie dalszemu leczeniu cyklosporyną podaną dożylnie. Wybiórczymi (operacje zaplanowane) wskazaniami do leczenia chirurgicznego są: długotrwałe zaostrzenia z pogorszeniem przebiegu wzjg w ciągu 12 miesięcy lub utrzymywanie się przykrych objawów mimo optymalnego leczenia zachowawczego; stwierdzenie zmian nowotworowych lub zmian przednowotworowych (dysplazja) jelita grubego; zahamowanie wzrostu z opóźnieniem dojrzewania płciowego u dzieci; powikłania długotrwałej kortykoterapii; niektóre powikłania miejscowe (zwężenie okrężnicy, przetoka odbytniczo-pochwowa), anemia lub wyjątkowo pozajelitowe (zgorzelinowe zapalenie skóry, postępujące choroby miąższu lub przewodów żółciowych wątroby, uropatia zaporowa).

Usunięte powinno zostać całe jelito grube wraz z chorobowo zmienioną śluzówką, gdyż pozostawienie pozornie zdrowego odcinka grozi nawrotem choroby. Wśród metod leczenia operacyjnego można wyróżnić proktokolektomię całkowitą – usunięcie okrężnicy i odbytnicy z jednoczesnym połączeniem jelita krętego (ileum) ze skórą, tworząc ileostomię. Wytworzona ileostomia umiejscowiona jest zwykle po prawej stronie brzucha na wysokości linii pasa. Od tej chwili pełni ona rolę odbytu i konieczne jest używanie plastikowego woreczka jako zbiornika kału.

Proktokolektomia odtwórcza to usunięcie zmienionej chorobowo części jelita grubego i połączenie jelita cienkiego z kanałem odbytnicy z jednoczesnym wytworzeniem zbiornika jelitowego, uszytego z końcowego odcinka jelita cienkiego (j-pouch), pełniącego rolę bańki odbytnicy. Lecenie takie może być podjęte, gdy zmiany zapalne w odbytnicy są niewielkie. Odtwórcze usunięcie jelita grubego i zespolenie zbiornikowo-odbytowe odbarcza się na okres kilku miesięcy (leczenie dwuetapowe). Ten sposób leczenia jest możliwy u chorych ze wskazań wybiórczych. W przypadku wystąpienia powikłań (operacje nagłe) konieczna jest operacja ratująca życie. Usuwa się wówczas tylko jelito, pozostawiając odbytnicę i rekonstrukcję ciągłości przewodu pokarmowego na dalszy etap (leczenie trzyetapowe). W ostatnich latach przeprowadza się operacje polegające na zespoleniu jelita krętego bezpośrednio z odbytnicą. Ta ostatnia metoda przynosi dobre rezultaty u ludzi młodych, u których jelito cienkie przejmuje częściowo rolę jelita grubego. Metody te, aczkolwiek trudniejsze technicznie są obecnie coraz częściej stosowane, gdyż pozwalają pacjentowi na zachowanie komfortu życia. U 15% chorych występują komplikacje w postaci przewlekłego zapalenia zbiornika jelitowego j-pouch (pouchitis), które wymaga okresowej antybiotykoterapii, a niekiedy leczenia przeciwzapalnego.

W wyniku leczenia operacyjnego ustępują nie tylko objawy zapalenia jelita grubego, ale także objawy pozajelitowe choroby. Niekiedy dochodzi do zajęcia ostatniego odcinka jelita cienkiego.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Ponieważ choroba Crohna może obejmować każdy odcinek przewodu pokarmowego, decyzję o leczeniu operacyjnym należy podjąć po dokładnym rozważeniu korzyści i zagrożeń wynikających z tego rodzaju leczenia. Leczenie chirurgiczne w chL-C podejmowane jest znacznie rzadziej, gdyż w odróżnieniu od wzjg ma niestety niewielki wpływ na dalszy przebieg choroby i nie chroni przed nawrotami i kolejnymi resekcjami. Aczkolwiek leczenie operacyjne nie prowadzi do wyleczenia choroby, to często pozwala na osiągnięcia długiej remisji. Wskazaniami do zabiegu operacyjnego są najczęściej: nieskuteczne leczenie zachowawcze, niedrożność przewodu pokarmowego, masywne krwawienie, przedziurawienie jelita, przetoki, ropnie, zahamowanie wzrastania u dzieci lub stwierdzenie zmian przed- lub nowotworowych.

Zabieg chirurgiczny powinien być oszczędny i ograniczony polega na wycięciu tylko zmienionych zapalnie fragmentów jelita (oszczędna resekcja) lub na plastyce zwężeń spowodowanych włóknieniem w odcinkach jelita nie zajętego obecnie przez czynny proces zapalny. Ten ostatni zabieg u niektórych chorych wykonany jest wielokrotnie przy użyciu laparoskopu, aczkolwiek skuteczność operacji laparoskopowej jest nadal dyskusyjna. Wykonywanie zespoleń omijających zostało zarzucone z powodu większej liczby nawrotów i ryzyka rozwoju raka w pozostawionej w jamie brzusznej pętli jelita. Zespolenie omijające wykonuje się jedynie w przypadku zwężeniu dwunastnicy (zespolenie żołądka z jelitem czczym).

Do wskazań nagłych wymagających natychmiastowej operacji u chorych na chL-C, należą ostre powikłania brzuszne jak całkowita niedrożność wskutek zwężenia jelita cienkiego spowodowana bliznowaceniem i zrostami, masywny krwotok i wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Wskazaniem do pilnej operacji jest brak wyraźnej poprawy wciągu 5-10 dni intensywnego leczenia zachowawczego ciężkiego rzutu rozległej choroby Crohna okrężnicy. Najczęstszymi wskazaniami wybiórczymi do zabiegu chirurgicznego są przetoki zewnętrzne (między pętlami jelita lub do narządów sąsiadujących), i wewnętrzne, ropnie w śródbrzuszu, rozległe zmiany okołoodbytowe (szczeliny, przetoki), stwierdzenie lub podejrzenie procesu nowotworowego, wyniszczenie organizmu, opóźnienie rozwoju u dzieci (z zahamowanie wzrostu i dojrzewania płciowego) mimo zastosowania kamienia do- lub pozajelitowego. Wyjątkowo leczenie chirurgiczne należy rozważyć w przypadku wystąpienia nieustępujących objawów pozajelitowych takich jak zgorzelinowe zapalenie, przetoka odbytniczo-pochwowa skóry lub postępujące choroby miąższu wątroby. Ponieważ, tak jak w przypadku wzjg, operacje wykonywane w trybie nagłym wiążą się z większym ryzykiem powikłań porównaniu z operacjami planowymi, dlatego chorych na przewlekłą, zaawansowaną, nawracającą chL-C należy operować wcześniej w okresie remisji, zanim dojdzie do kolejnych, ciężkich rzutów choroby z powikłaniami.

W przypadku zajęcia jelita grubego rodzaj operacji zależy od umiejscowienia i zakresu zmian patologicznych. Przy zajęciu prawej lub lewej połowy okrężnicy wykonuje się hemikolektomię. Rozleglejsze zmiany wymagają na ogół kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym lub nawet proktokolektomii z wytworzeniem stałej ileostomii. Rzadkim typem operacji jest resekcja dystalnego odcinka jelita grubego z ostateczną kolostomią (wykonuje się wtedy gdy zachodzi konieczność usunięcia części jelita grubego, wówczas pozostała część jelita zostaje połączona z przednią ścianą jamy brzusznej, może być wykonana w obrębie okrężnicy zstepującej lub esicy-po lewej stronie, okrężnicy poprzecznej lub okrężnicy zstępującej- po prawej stronie).

U wielu chorych uzyskuje się tylko okresową remisję, przynajmniej połowa pacjentów z ch L-C musi być operowana powtórnie. W przypadku, gdy choroba dotyczy jelita cienkiego częstość nawrotów dochodzi do 40% w ciągu dwóch lat, w przypadku jelita grubego – 7-10%.

Newsletter

Przekaż darowiznę

Przekaż 1% procent

1 procent