Wielu chorych po operacjach z powodu nieswoistych chorób zapalnych jelit żyje aktywnie zawodowo, seksualnie, rodzinnie, społecznie i uprawia sporty – mówi chirurg dr n. med. Katarzyna Borycka-Kiciak.
Jacek Hołub, „J-elita”: Dla każdego chorego z nieswoistymi zapaleniami jelita operacja to ostateczność, unika jej jak ognia.
Dr n. med. Katarzyna Borycka-Kiciak, Klinika Chirurgii Ogólnej Przewodu Pokarmowego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie: – Najwyższy czas, żebyśmy zaczęli walczyć z myśleniem, że to ostateczność. Bo ostateczność oznacza operację w trybie pilnym, która nie pozwala nam na zastosowanie wszystkich możliwości, jakie niesie chirurgia XXI wieku: stan chorego jest zwykle ciężki, nie zdążymy wyłączyć obciążających terapii, np. sterydowej i poprawić stanu odżywienia, więc mamy trudne warunki do gojenia. W takich sytuacjach możemy zaproponować tylko najprostsze rozwiązania, a ryzyko powikłań jest największe. Starajmy się więc rezygnować z ostateczności na rzecz zabiegów planowych – to nasze główne przesłanie jako chirurgów, zarówno do lekarzy gastroenterologów, jak i do samych pacjentów.
Nie powinniśmy bać się skalpela?
– Oczywiście operacja jest wyzwaniem i wiąże się z ryzykiem. Jest ono związane z samym zabiegiem, ze znieczuleniem, a także z powikłaniami pooperacyjnymi. Ale jeżeli musimy ją przeprowadzić, to lepiej to robić planowo, po przygotowaniu, niż na ostro, kiedy musimy zaakceptować warunki, jakie stworzyła nam choroba.
We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (WZJG) operacje pilne przeprowadzamy w sytuacjach, kiedy przez 1-2 tygodnie żadną z metod, jakimi dysponują gastroenterolodzy nie daje się opanować ostrego rzutu choroby. Jelito ulega rozszerzeniu, zaczyna być przepuszczalne dla treści jelitowej i zawartych w niej bakterii, dochodzi do powstania tzw. megacolon toxicum (jelita olbrzymiego), które niezoperowane szybko prowadzi do przedziurawienia jelita i w konsekwencji kałowego zapalenia otrzewnej. Operowanie w takim momencie obarczone jest znacznym ryzykiem powikłań i niestety dużą śmiertelnością. Pilnej interwencji chirurgicznej wymaga też ciężkie krwawienie z jelita, nie dające się opanować zachowawczo – jedynym ratunkiem w obliczu spadającej gwałtownie morfologii krwi i narastającego wstrząsu jest natychmiastowe usunięcie chorego jelita. Operowanie w takich warunkach jest niedobre zarówno dla pacjenta, jak i chirurga.
W chorobie Leśniowskiego-Crohna najczęstszą przyczyną pilnej interwencji jest niedrożność przewodu pokarmowego, kiedy zaawansowane zmiany w jelicie (zwężenia, guz zapalny, przetoki drążące pomiędzy sąsiednimi pętlami) doprowadzają do zamknięcia jego światła i zatrzymania pasażu jelitowego, co jest bezpośrednim zagrożeniem życia chorego. W takich sytuacjach nie ma czasu na poprawę stanu ogólnego i niemożliwym okazuje się zastosowanie najnowocześniejszych rozwiązań, jak zespolenia staplerowe czy operacje laparoskopowe.
W której chorobie operacja jest bardziej wskazana: we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, czy w chorobie Leśniowskiego-Crohna?
– We WZJG sytuacja jest nieco łatwiejsza, ponieważ my chirurdzy – lubimy tak o sobie myśleć – jesteśmy w stanie chorobę wyleczyć, przynajmniej w zakresie przewodu pokarmowego. Warto ponieść ryzyko, żeby być w pełni zdrowym. Nie proponujemy tu rozwiązań cząstkowych, tylko resekcję całego jelita grubego. Wynika to z faktu, iż z czasem choroba i tak zajmie całe jelito grube, a w pozostawionym fragmencie będzie rosło ryzyko rozwoju nowotworu. Po usunięciu jelita grubego, z końcowego odcinka jelita cienkiego wytwarzamy specjalny zbiornik (zbiornik J, J-pouch), który będzie pełnił funkcję odbytnicy i zespalamy go z odbytem. Ta procedura, będąca złotym standardem postępowania w operacyjnym leczeniu WZJG pozwala, docelowo, zachować ciągłość przewodu pokarmowego. Oczywiście jest tutaj wiele obostrzeń i wiele „ale”.
Jednym z takich „ale” jest stomia.
– W tej procedurze z założenia czasowa, choć nie zawsze tak jest. Są chorzy, którzy po usunięciu całego jelita wolą (lub muszą) funkcjonować ze stomią.
Zupełnie inna sytuacja jest w chorobie Leśniowskiego-Crohna (ch. L-C) – nie jesteśmy w stanie jej wyleczyć, tu im mniej jelita wytniemy, tym lepiej, ponieważ z 75 proc. pacjentów, którzy przeszli operację, 50 proc. potrzebuje kolejnej. To wszystko powoduje, że w ch. L-C unikamy chirurga jak ognia i to również jest złe. Oczywiście rokowania zależą od lokalizacji i zakresu zmian, od tego, co można chirurgicznie osiągnąć, ale generalnie warto odbyć rozmowę z chirurgiem już na początku procesu leczenia i we troje: pacjent, gastroenterolog i chirurg, podjąć wspólną decyzję co do strategii postępowania.
W ch. L-C najbardziej przewidywalne są wyniki leczenia chirurgicznego w lokalizacji krętniczo-kątniczej. Są one dobre. Dlatego, jako chirurdzy zaczynamy nieśmiało proponować, żeby rozwiązanie chirurgiczne tego problemu, było brane pod uwagę znacznie wcześniej niż do tej pory. Już w momencie, kiedy podejmowana jest decyzja o włączeniu na dłuższy czas leczenia immunomodulującego lub terapii biologicznej. Są publikacje, oparte o analizy statystyczne, oceniające ryzyko: czy w lokalizacji kątniczo-krętniczej decydować się na terapię immunomodulującą lub biologiczną, czy lepiej operować. Wykazują one, że ryzyko obu procedur jest porównywalne. Bo choć resekcja krętniczo-kątnicza (czyli wycięcie końcówki jelita cienkiego i początku jelita grubego) niesie duże ryzyko, to jest to ryzyko krótkie, trwające około miesiąca (okres okołooperacyjny). Potem spada, a my uzyskujemy remisję, która może trwać nawet wiele lat. Ryzyko wielomiesięcznej terapii immunomodulującej czy biologicznej z pewnością jest mniejsze, ale rozłożone na długo w czasie. Co wybrać: krótkie ryzyko, a później remisję, czy ryzyko rozłożone na znacznie dłuższy czas, ale na niższym poziomie? Trudny wybór. Ale wybór.
Może byłby łatwiejszy, gdybyśmy wiedzieli jak długo po operacji utrzyma się remisja.
– Tego niestety nie wiemy. Możemy się starać, żeby trwała wiele lat, do tego zmierzamy. Jeśli jednak ustalimy strategię postępowania wspólnie i we trójkę podejmiemy decyzję , to szansa na nią będzie z pewnością największa.
Jest jeszcze trzeci rodzaj nieswoistych zapaleń jelita – nieokreślone zapalenie jelita.
– To chyba największe wyzwanie dla chirurga. A wiąże się ono z tym, że w większości przypadków choroba ta przebiega jak WZJG i standardowym postępowaniem jest usunięcie całego jelita grubego (proktokolektomia) z wytworzeniem zbiornika jelitowego J. Jednak doświadczenie pokazuje, iż w ciągu kolejnych lat u ok. 30 proc. pacjentów pojawiają się zmiany typowe dla choroby Leśniowskiego-Crohna. A w tej chorobie proktokolektomia ze zbiornikiem J jest przeciwwskazana. Zbiornik zbyt często ulega stanom zapalnym i przestaje spełniać swoją funkcję.
Są pacjenci, którzy na podstawie objawów zostali rozpoznani jako cierpiący na WZJG i tak byli prowadzeni przez kilka lat, następnie skierowani na zabieg i dopiero w badaniu histopatologicznym materiału operacyjnego okazało się, że chorują na nieokreślone zapalenie jelita. Niestety – jelito grube już zostało usunięte, a zbiornik J wytworzony. I u trzech na dziesięciu z tych chorych, u których choroba „przeobrazi się” w chorobę Crohna przyjdzie nam ponosić tego konsekwencje w przyszłości…
Sytuacja jest jednak trudniejsza, kiedy znamy rozpoznanie przed operacją. Operować czy nie operować? I jaką operację zrobić – jak we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, czy jak w chorobie Crohna? Jak przewidzieć na kilka lat do przodu, u którego z pacjentów choroba przeobrazi się w chorobę Crohna?
Decyzja jest bardzo trudna. Dlatego tak ogromne znaczenie ma dobry histopatolog z doświadczeniem w oglądaniu preparatów chorych z nieswoistym zapaleniem jelit.
Na podstawie jakich przesłanek zapada decyzja czy operować i że właśnie teraz jest najlepszy moment na operację?
– Najważniejsze jest precyzyjne rozpoznanie z którą z nieswoistych chorób zapalnych mamy do czynienia. Ale znaczenie mają też inne czynniki, jak: wiek pacjenta, jego stan ogólny, odżywienie, obecność innych powikłań i chorób towarzyszących a także preferencje: czy chory ma rodzinę czy nie, czy jest aktywny zawodowo, czy prowadzi aktywne życie seksualne. To bardzo indywidualna sprawa, każdy żyje w innym tempie. Dlatego udział chorego w podejmowaniu decyzji ma podstawowe znaczenie. Nie ma jednej odpowiedzi chirurga – tak, operujmy wszystkich. Byłby to duży błąd. Natomiast są pacjenci, o których można od razu powiedzieć: tak, trzeba ich szybko operować.
Jacy to chorzy?
– Jeżeli miałabym nakreślić taki profil, to we WZJG są to młodzi ludzie z rozległymi zmianami w jelicie, chorujący już 8-10 lat, z dużą aktywnością choroby (tzn. mający więcej niż dwa rzuty w roku bądź z utrzymującymi się objawami mimo leczenia), która znacząco obniża jakość ich życia.
Ta jakość życia ma tu niebagatelne znaczenie. Operacja jest wskazana także u pacjentów, którym sama choroba, ale także powikłania terapii uniemożliwiają normalne życie – nie są w stanie utrzymać właściwej masy ciała i aktywności fizycznej, których „zjadają” choroby towarzyszące lub powikłania terapii zachowawczej: osteoporoza, cukrzyca, problemy okulistyczne, dolegliwości stawowe. Jeżeli usuniemy chore jelito, jesteśmy w stanie ograniczyć terapię zachowawczą lub odpocząć od niej na wiele miesięcy, a nawet lat.
Czy taki zabieg zawsze oznacza stomię?
– Oczywiście ciesząc się obecnymi możliwościami technicznymi najchętniej proponujemy pacjentom proktokolektomię odtwórczą ze zbiornikiem J. To złoty standard, do którego dążymy, bo poza celem nadrzędnym jakim jest usunięcie chorego jelita, pozwala na odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. Ale nie dla każdego chorego jest to najlepsze rozwiązanie. Niektórzy pacjenci, niezależnie od wieku i aktywności, preferują stomię.
Stomia jest rozwiązaniem niefizjologicznym, niesie ze sobą wiele trudności w życiu codziennym, jest pewnego rodzaju okaleczeniem – dlatego nie lubimy jej wyłaniać. Jednak czasem trzeba. I oczywiście da się z nią żyć…
Jednak jeśli tylko jest taka możliwość dążymy do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Trzeba jednak mieć świadomość, że i to rozwiązanie ma swoje koszty. Dlatego decyzja o postępowaniu chirurgicznym musi być podjęta przez samego pacjenta, świadomie, po rozmowie z chirurgiem i gastroenterologiem.
Dlaczego część chorych dobrowolnie i świadomie wybiera stomię?
– Trzeba pamiętać, że życie bez stomii z odtworzoną ciągłością przewodu pokarmowego ma swoje koszty. Pięćdziesiąt proc. pacjentów cierpi z powodu nawracających lub przewlekłych zapaleń zbiornika, co objawia się, podobnie jak choroba zasadnicza, biegunkami i bólami brzucha. Trzydzieści proc. pacjentek i pacjentów ma problemy seksualne, prawie 30 proc. – zaburzenia płodności.
Chorzy na NZJ to w większości osoby młode.
– To grupa, która chce mieć dzieci. Dlatego jeżeli porozmawiamy we troje i na szali położymy wszystkie „za” i „przeciw”, mamy szansę wybrać najlepiej dla danego chorego. Nie ma jednego najlepszego rozwiązania dla wszystkich z NZJ.
Część chorych ma doświadczenia z czasową stomią. Robimy procedury etapowe: w pierwszym zawsze wyłaniamy ileostomię protekcyjną, która ma chronić zespolenia. Ale może stwarzać też chorym dużo problemów. Powoduje zaburzenia wodno-elektrolitowe, pacjenci zmagają się z nadmierną utratą wody, odklejaniem worków wokół gojącej się rany, zmianami skórnymi wokół stomii. Dbanie o taką stomię jest uciążliwe, zwłaszcza przez pierwszy miesiąc. Kiedy więc przychodzi moment rozmowy o rozwiązaniach ostatecznych – pacjenci wiedzą o czym rozmawiamy. Mimo to wielu z nich decyduje się na stomię… co dla mnie samej jest zaskoczeniem.
Jedna z moich pacjentek, chorująca na WZJG od 15 roku życia, zgłosiła się po 15 latach choroby i wykorzystaniu wszelkich możliwych terapii zachowawczych z pytaniem o operację. Zaproponowałam jej proktokolektomię odtwórczą ze zbiornikiem J. Wydawało mi się, że oferuję coś fantastycznego. Miałyśmy czas na przygotowanie do zabiegu, odbudowanie masy ciała, odstawienie leków pogarszających wyniki leczenia itd. Operację zniosła dobrze. W przebiegu pooperacyjnym nie było żadnych powikłań. Kolejny rok obfitował w wydarzenia – wyszła za mąż, odbyła szereg dalekich podróży zupełnie bez objawów, co było powodem jej zachwytów, a dla mnie powodem do dumy. Niestety w drugim roku zaczęły się zapalenia zbiornika, które nawracają, mimo leczenia, już trzeci rok. Staramy się o dziecko, wspólnie, bo niestety często wymaga to współpracy pacjenta i ginekologa z chirurgiem. Tu również są problemy… Przez cały ten czas wydawało mi się, że celem nadrzędnym jest dla niej utrzymanie ciągłości przewodu pokarmowego. Tymczasem… ostatnio usłyszałam od niej, że nie chciałaby mnie rozczarować, ale chciałaby wrócić do ileostomii. Ona pozwalała jej na większą swobodę i w sumie lepszą jakość życia…J Nadal jestem tym zaskoczona. Ale po tylu doświadczeniach z chorobą i czterech latach ze zbiornikiem z pewnością jest to ktoś, kto może powiedzieć na ten temat więcej niż ja.
W chorobie Leśniowskiego-Crohna najczęstsze są resekcje krętniczo-kątniczego odcinka jelita. Jakie są konsekwencje takiej operacji dla chorego?
– Przy takim zabiegu usuwamy końcowy fragment jelita krętego, o różnej długości w zależności od zakresu zmian (czasem 5-10 cm, a czasem nawet 30 cm) oraz kątnicę, czyli pierwszą część jelita grubego, wraz z zastawką Bauchina. Konsekwencje takiej resekcji wiążą się głównie z wypadnięciem funkcji ostatniego odcinka jelita krętego – będą to więc niedobory związane z zaburzeniami wchłaniania niektórych składników, głównie witaminy B12.
Trzeba ją suplementować?
– Tak. W jelicie krętym odbywa się także wchłanianie zwrotne soli żółciowych. Jeśli je usuniemy, tracimy bezpowrotnie cholesterol i inne ważne lipidy. Ich też może nam brakować. Problem tych samych niedoborów pojawia się w sytuacji, gdy z tego odcinka jelita krętego stworzymy zbiornik we WZJG.
Funkcję usuniętego odcinka jelita grubego jesteśmy w stanie zastąpić dalszą częścią. Jedyna trudność jest z zastawką Bauchina. Jej brak sprawia, że nie ma naturalnego rozdzielenia zawartości jelita cienkiego i grubego, w którym rezyduje bogata mikrobiota jelitowa. Po wykonaniu szerokiego zespolenia – pojawia się ona także w końcowym odcinku jelita cienkiego.
Jednak z obserwacji wynika, że u większości chorych nie ma większych problemów. Patrząc na obraz choroby można powiedzieć, że przechodzimy przez tę operację bez większego szwanku i po resekcji kątniczo-krętniczej pacjent jest w stanie funkcjonować bez problemu, jak zdrowy człowiek. Oczywiście zakładając, że nie ma powikłań pooperacyjnych.
Niespełna rok temu przeszedłem operację usunięcia krętniczo-kątniczego fragmentu jelita, czuję się świetnie. Przed zabiegiem najbardziej bałem się powikłań związanych z tym, że jelito zostanie „zszyte” nieszczelnie.
– W ch. L-C choruje cała grubość ściany jelita. W związku z tym istnieje oczywiście ryzyko nieszczelności zespolenia. Nie chodzi tylko o to, że jelito zostanie źle zszyte. Obecnie stosujemy zespolenie staplerowe zszywkami tytanowymi, które w ch. L-C okazuje się być lepsze niż szycie ręczne. Możemy powiedzieć, że z naszej chirurgicznej strony – pod warunkiem, że nie dojdzie do żadnego błędu – jesteśmy w stanie skutecznie i z odpowiednią „siłą” zamknąć jelito. Jednak dobry zrost zależy też od innych czynników. W chorobie Crohna chora jest cała ściana jelita, a to pomimo dobrze założonych zszywek może spowodować, że zespolenie po prostu nie chce się zrosnąć. Wtedy pojawia się nieszczelność, treść jelitowa przecieka na zewnątrz i może dojść do powstania ropnia wewnątrzbrzusznego, a nawet zapalenia otrzewnej.
Wiemy, że jest cały szereg czynników, które zwiększają ryzyko braku zrostu. Należą do nich: niedożywienie, niedobory białka, długotrwała sterydoterapia i terapia biologiczna tuż przed zabiegiem, czy obecność ropni. Przed planową operacją staramy się je wszystkie namierzyć i w miarę możliwości wyeliminować. Jeśli jednak operacja jest pilna nie mamy nic do powiedzenia. Operacje „na pilnie” są więc prawie zawsze procedurami z wyłonieniem stomii, ponieważ przy obciążeniach, które ma większość pacjentów, nie ma szansy na prawidłowy zrost zespolenia. A powikłania związane z nieszczelnością i rozejściem zespolenia, są najgroźniejsze. Zmuszają nas do kolejnej operacji, która już zawsze przeprowadzana jest w trybie pilnym i przy ciężkim stanie chorego.
Zabiegi laparoskopowe są lepsze od tradycyjnych?
– W chirurgii nieswoistych chorób zapalnych trzeba oddzielić operacje ch. L-C i WZJG. Laparoskopia przynajmniej od 20 lat znajduje zastosowanie w NZJ. Jednak doświadczenie nas nauczyło, że w jednych procedurach ma to sens, a w innych nie. Za laparoskopią przemawia dużo: mniejszy uraz ściany brzucha, mniejszy zakres manipulacji w brzuchu, mniejsze dolegliwości bólowe po operacji i szybszy powrót do aktywności. Są jednak argumenty przeciwko jej stosowaniu. W przypadku proktokolektomii przy WZJG coraz więcej ośrodków, mimo tego że technicznie potrafimy to zrobić, wycofuje się z tej metody.
Dlaczego?
– Proktokolektomia to bardzo długa operacja. Laparoskopowa procedura wydłuża ją jeszcze bardziej, wydłuża się czas znieczulenia, co obciąża chorego. Żeby usunąć prawą stronę musimy inaczej ustawić narzędzia i inaczej zrobić nacięcia na brzuchu, żeby wyresekować poprzecznicę i zagięcie śledzionowe przekładamy narzędzia i robimy w powłokach nowe otwory, żeby wyresekować odbytnicę – to trzeci etap operacji – układamy narzędzia na nowo w jeszcze innym ustawieniu. Taka operacja trwa czasem osiem-dziewięć godzin, a chory ma więcej „dziurek”, niż byśmy chcieli. Zatem wiele ośrodków uznało, iż laparoskopowa proktokolektomia nie niesie korzyści dla pacjenta. W związku z tym laparoskopowo operuje się tylko wybrane przypadki WZJG, tam, gdzie to wydłużenie procedury jest uzasadnione.
Inna sytuacja jest w ch. L-C, gdzie laparoskopowa operacja okolicy krętniczo-kątniczej staje się złotym standardem. W doświadczonych ośrodkach chirurdzy są w stanie zrobić to dobrze, w czasie nie dłuższym niż zabieg „otwarty”. Korzyść dla pacjenta jest tu niewątpliwa, bo szybciej staje na nogi, wcześniej wraca zaczyna jeść, ma mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe – mamy już na to dowody w literaturze. Inne procedury w ch. L-C realizowane są laparoskopowo na podstawie indywidualnych wskazań.
Jaka jest możliwość powrotu do normalnego, aktywnego życia po zabiegu?
– To zależy od tego, jak rozumiemy słowo „aktywność”. Niezależnie od tego, jak dużo jelita usuwamy, czy mówimy o najpoważniejszej operacji, czyli proktokolektomii, czy o resekcji krętniczo-kątniczej, chory po tygodniu jest w stanie funkcjonować w domu sam, załatwiać wszelkie swoje potrzeby, a po dziesięciu dniach nawet pójść po zakupy. Oczywiście brzuch jeszcze trochę boli, czasem trzeba zażywać leki przeciwbólowe, ale rana jest już zagojona i nie sprawia problemów, a dieta może być stopniowo rozszerzana.
Natomiast dojście do pełnej aktywności zawodowej zależy od charakteru operacji. Nie zawsze jest to możliwe szybko, nawet po niewielkim zabiegu. Po resekcji kątniczo-krętniczej chory z reguły może już po miesiącu wrócić do pracy. Jeżeli wyłaniamy stomię, to problemy z nią mogą się dopiero wtedy zaczynać. Opanowanie jej obsługi, ograniczenie nadmiernego wydzielania wody, przyzwyczajenie się do życia ze stomią, tego co się dzieje z ciałem, czasem trwa znacznie dużej. Zanim chory tego nie opanuje, nie jesteśmy w stanie puścić go do pracy. Można więc odpowiedzieć, że powrót do zwykłej aktywności trwa od dwóch tygodni do sześciu miesięcy. To bardzo indywidualne.
Czy po operacji jelita można uprawiać sport?
– Absolutnie tak, choć oczywiście nie dwa tygodnie po zabiegu. Ten czas jest różny w zależności od wielkości rany pooperacyjnej i wcześniejszej aktywności chorego, ale zwykle wynosi około 3 miesięcy. Zdarzyło się kiedyś pochopnie odpowiedzieć twierdząco na pytanie pacjenta, czy może wrócić do zwykłej aktywności. Od 5 tygodnia po operacji robił 150-200 „brzuszków” dziennie. Aktualnie, dwa lata po operacji, walczymy z przepukliną w kresie białej i szeroką blizną ciągnącą się przez całe powłoki. Ale mięśnie proste ma imponujące…
Podsumowując, wielu jest chorych po operacjach z powodu nieswoistych chorób zapalnych jelit którzy żyją aktywnie zawodowo, seksualnie, rodzinnie, społecznie i uprawiają sporty. Uczęszczają na siłownię i prezentują piękne mięśnie.
Dziękuję za rozmowę
